Главная страницаИнформационные материалыНоу-хауИнформационный бюллетеньМиссия ACTОбъявления

Информационный бюллетень, май 2019

Секция, посвященная попечению Церкви о депрессивных больных

Ниже публикуются доклады участников секции XVII Международных Рождественских образовательных чтений на тему "Попечение Церкви о депрессивных больных"
26.01.2019 года, Москва (продолжение)

Депрессия и понятие печали и уныния в святоотеческой литературе

Каледа В.Г.

Ваше Высокопреосвященство, дорогие отцы, братья и сестры! Сегодня мы собрались, чтобы обсудить, наверное, одну из самых актуальных проблем, которая стоит перед психиатрией и нашим обществом, - проблему депрессии. Около 550 млн человек в мире страдает депрессией, в России этим расстройством страдает около 9 млн человек. При этом среди тех, кто кончает жизнь самоубийством, преобладают лица, находящиеся в тяжелом депрессивном состоянии. Неслучайно эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) называют депрессию врагом номер один. Мы сталкиваемся с этой проблемой не только в стенах психиатрических клиник и больниц для лечения соматических заболеваний, но и в своей повседневной жизни, наблюдая ее среди наших родных, близких, друзей и знакомых. Иногда депрессия возникает в самые неожиданные моменты нашей жизни, в самых неожиданных ситуациях, она появляется у людей, которых мы всегда воспринимали как сильных духом. Согласно определению ВОЗ, депрессия - это психическое расстройство, проявляющееся в патологически сниженном настроении. Ключевое слово - "патологически сниженное настроение", потому что в норме каждый из нас имеет свои эмоции, реагирует на те или иные события в своей жизни: радуется, когда происходит что-то позитивное, и огорчается, когда происходит что-то негативное. И Господь наш Иисус Христос, когда умер Его друг Лазарь, опечалился, заскорбел духом, заплакал. Можно найти много других примеров, например, в житиях святых, когда люди реагировали определенным образом на те огорчения, которые появлялись в их жизни. Здесь мы говорим о депрессии как о патологически сниженном настроении с пессимистической оценкой самого себя, своего положения, окружающей действительности. У человека как будто надеты черные очки. Все что окружает его в жизни, все что было и будет, воспринимается в крайне пессимистических тонах. Это состояние сопровождается моторной и идеаторной, то есть мыслительной заторможенностью и идеями самообвинения.

В числе критериев депрессии - сниженное настроение, которое длится не менее двух недель, и в котором человек пребывает большую часть дня. Он утрачивает интерес и не получает удовольствия от обычно приятной для него деятельности. Наблюдается нарушение сна: как правило, отмечается ранее пробуждение, трудности засыпания, а бывает, что при депрессии человек спит целые сутки. Отмечаются снижение деятельности, собственной самооценки, энергии, жизненного тонуса; наступают повышенная утомляемость, различные сомато-вегетативные расстройства типа запоров и другие. Отмечается снижение веса, выраженное ухудшение аппетита с отказом от приема пищи; снижение различных влечений. Появляется несвойственное человеку беспричинное чувство самоосуждения и чрезмерное чувство вины. В тяжелых случаях возникают антивитальные размышления и мысли о самоубийстве.

Депрессия является одним из самых распространенных психических расстройств; в течение последних десятилетий наблюдается отчетливая тенденция к его распространению, к увеличению числа депрессивных больных. В то же время, специалисты стали уделять больше внимания этой проблеме и понимать, что затяжное плохое настроение появляется не просто потому, что человек чем-то опечалился или огорчился, что это психическое расстройство. Вследствие такого подхода существенно увеличилась диагностика данного заболевания, и за последние десятилетия эта проблема стала ведущей в психиатрии. Если в 1960-е - 1970-е годы психиатрические исследования уделяли больше внимания шизофрении, то сейчас акцент делается на аффективных расстройствах.

Согласно статистическим данным, женщины более подвержены депрессии. Например, около 20% женщин страдают послеродовой депрессией. Казалось бы, такое счастливое событие в жизни женщины - рождение ребенка, а у нее вдруг возникает депрессия. Причина этого - ряд эндогенных изменений, которые происходят в ее организме.

Необходимо отметить, что, по некоторым психиатрическим данным, на протяжении жизни от 4 до 18% населения в том или ином возрасте переносит депрессию. Наиболее уязвимым периодом является юношеский возраст и возраст старше 60 лет, когда более 60% населения страдает депрессией. Депрессия - это не только грустное, печальное и тоскливое настроение, как многие считают. Это психическое расстройство, с некоей триадой симптомов: снижением настроения, заторможенностью мышления и двигательной заторможенностью. Традиционно депрессивный человек описывается как гипомимичный, с печатью печали и грусти на лице, печального вида, глаза могут быть полны слез, тоски. Он двигается медленно, минимальная жестикуляция, сгорбленная фигура, тихая замедленная речь. Так проявляется классическая тяжелая депрессия. Но бывает так называемая улыбающаяся депрессия, когда человек, испытывая тяжелые душевные страдания, улыбается, часто иронизирует над собой, и за этой маской очень трудно увидеть его тяжелые душевные страдания. Нередко за этой маской улыбки и самоиронией скрываются, в том числе, суицидальные мысли и намерения. В депрессивном состоянии больные говорят, что физически ощущают грусть, печаль, тоску и при этом показывают на область сердца. Это явление было описано еще психиатрами XIX века как прекордиальная тоска. Душевная боль ощущается физически, это синестетическое ощущение боли. При депрессии у человека появляется апатия, утрата желания чем-либо заниматься, возникают идеи самообвинения, самоуничижения и греховности. В этом состоянии человек может прийти на исповедь, каяться в своих грехах, и священник будет воспринимать это как позитивный момент, как глубокое чувство раскаяния, которое должно быть у каждого христианина. Однако необходимо понимать, что за этим внешним чувством греховности кроется депрессивное состояние. Человек утрачивает смысл жизни, жизнь становится бесцельной. На начальном этапе появляются антивитальные размышления, желание заснуть и не проснуться, затем появляются суицидальные мысли и намерения, а в некоторых случаях происходят и суицидальные попытки. Человек утрачивает способность воспринимать окружающий мир, происходящие вокруг него события, реагировать на них, перестает ощущать вкус и запахи, появляется слабость. Человек быстро раздраженно реагирует на происходящие вокруг него события.

Во время депрессии человек отмечает мыслительную (идеаторную) заторможенность. Мысли текут медленно, человек говорит, что у него голова пустая, очень трудно соображать. Ему трудно сформулировать элементарные мысли, пойти в магазин и сказать простые слова продавцу. Ему нужно продумывать фразу прежде, чем ее произнести. Трудно участвовать в беседе на элементарные бытовые темы.

Моторный компонент депрессии проявляется в том, что человек испытывает физическую слабость. Молодой человек, казалось бы, должен быть полон сил и энергии, а он не может заставить себя утром подняться, идти на занятия или на работу или в храм. При этом он испытывает чувство тоски, ощущает разбитость и бессилие. Депрессия не может не отражаться на духовной сфере. Человек верующий отмечает так называемое окамененное бесчувствие. У старца Силуана Афонского находим классическое описание окамененного бесчувствия: человек обращается к Богу, молится, но не чувствует никакого ответа, как будто стучится в закрытую дверь. Человек приступает к Таинствам, но не принимает в них эмоционального участия. Он испытывает ощущение холода на сердце, не может читать духовную литературу. Есть больные, которые в этом состоянии не могут подходить к Причастию: они говорят, что ничего не чувствуют после Причастия и поэтому не могут подходить в Чаше. Некоторые люди ощущают потерю веры в милосердие Божие, начинают роптать, хулить Бога, отказываются от того креста, который Господь им послал.

Депрессия имеет различные степени выраженности. Бывает так называемая легкая депрессия, субдепрессия, при которых перечисленные мной симптомы выражены незначительно. Такая депрессия не оказывает серьезного влияния на выполнение обычной работы, на социальную деятельность. И в общем-то только ближайшие родственники и священник во время исповеди могут почувствовать, что человек находится в состоянии субдепрессии. Умеренная степень депрессии характеризуется уже появлением более-менее отчетливых трудностей в выполнении социальных обязанностей, домашних дел, работы. Когда мы говорим о тяжелой депрессии, то чувство тоски, безысходности достигает уже такой степени выраженности, что человек оказывается не способен к какой-либо деятельности.

Находясь в субдепрессивном состоянии, человек становится как бы глубже. Он понимает, что многие дела и события его жизни в действительности представляют собой житейскую суету. Он обращается к Богу, задумывается о своей духовной жизни более серьезно, чувствует свою греховность, недостойность и ищет пути духовного роста и совершенствования.

Находясь в тяжелой депрессии, человек ощущает, что как бы находится на дне глубокой-глубокой пропасти, он не способен что-либо чувствовать, ощущать поддержку близких, слышать слово священника. Человек как будто бы находится в большом тоннеле, где света практически не видно. В этом состоянии нередко возникают суицидальные мысли и поступки, в том числе и у верующих людей, в семьях, которые всегда жили церковной жизнью. Даже им не всегда удается тяжесть депрессии.

Рассматривая вопрос о происхождении и разновидностях депрессий, следует выделить следующие:

  • эндогенная депрессия, имеющая генетически обусловленные, биологические причины;
  • психогенная депрессия, возникающая под воздействием психогенных факторов;
  • соматогенная депрессия, которая сопровождается соматическими заболеваниями;
  • конституциональная депрессия, связанная с определенным устройством личности человека.

К эндогенным депрессиям относятся биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, шизофрения, шизоаффективный психоз, органические и атрофические заболевания головного мозга, депрессии, связанные с репродуктивным циклом женщины (послеродовые, инволюционные и др.).

Все современные исследования врачей-психиатров отмечают, что люди верующие более стрессоустойчивы - они легче переживают стрессовые события, которые намечаются в их жизни, видят в них какую-то волю или попущение Божие. Не случайно на Руси, когда происходило какое-то несчастье, говорили: "Господь посетил". Господь посетил, чтобы человек задумался о своей жизни, о смысле своего бытия. Виктор Франкл говорил, что религия дает человеку духовный якорь спасения с таким чувством уверенности, которое он не может найти нигде больше. Исследования показывают, что люди действительно верующие легче переносят тяжелые жизненные ситуации, и у них меньшая степень выраженности реактивной депрессии.

Существует конституционально-депрессивный тип личности. Такие люди исходно все воспринимают с пессимистической установкой, тяжело, у них отсутствует способность к беззаботной радости. Во всем им видится обратная сторона, все каким-то образом отравлено и испорчено. Такие личности необыкновенно чувствительны к негативным сторонам жизни и всегда ожидают худшего. Ипохондрические опасения и самобичевания подстерегают их изо дня в день на их пути. Часто имеет место формирование депрессивно-христианского мировоззрения.

К сожалению, очень часто, когда эти люди приходят в Церковь, они жизнь в Церкви воспринимают в депрессивных тонах, создают депрессивное восприятие нашей церковной жизни. Они пытаются воспринимать христианство не как радостную полноту жизни во Христе, а именно как депрессивную религию.

В зависимости от преобладания в структуре депрессий тех или иных компонентов принято выделять следующие их основные виды: меланхолические, тревожные, анестетические, адинамические, апатические, дисфорические, сенестоипохондрические и метафизические.

Для меланхолических (или тоскливых) депрессий характерно преобладание подавленного настроения с интеллектуальной и моторной заторможенностью. Больные жалуются на гнетущую безысходную тоску, которая часто сопровождается тягостными физическими ощущениями в эпигастральной области и в области сердца. Больного ничто не радует, он считает себя неудачником, обузой близким, прошлое рассматривает как цепь ошибок, испытывает чувство бесперспективности, отчаяния. Больные заторможены, могут лежать в постели или сидеть в однообразной позе целыми днями. Речь тихая, монотонная.

Тревожные депрессии сопровождаются появлением тревоги, мучительного ожидания надвигающегося несчастья, катастрофы. Больные пребывают в напряжении и не могут найти себе места - им "не сидится и не лежится", они постоянно находятся в движении. При этом в некоторых случаях они, напротив, могут подолгу сидеть неподвижно, только постоянные движения пальцами и кистями рук будут выдавать их внутреннее напряжение.

Для так называемых анестетических депрессий характерно преобладание утраты эмоциональных реакций на окружающее. Больные высказывают жалобы на отсутствие эмоционального резонанса с появлением мучительного чувства внутренней опустошенности и утратой всех чувств, включая тоску. Больные говорят, что стали "деревянными", "окаменели", "отупели". Возникает ощущение изменения восприятия окружающего: оно потеряло краски, воспринимается "как сквозь тусклое стекло".

При адинамических депрессиях в первую очередь отмечается слабость, бессилие, выраженные затруднения в выполнении физической и умственной работы при сохранении стремления к деятельности. Больные жалуются на отсутствие физических сил, чувство разбитости, вялости и бессилия.

Апатические депрессии характеризуются доминированием жалоб на отсутствие желаний и стремления к какому-либо виду деятельности. При этом больные не испытывают чувства тоски, тревоги, у них отсутствуют идеи самообвинения.

Дисфорические депрессии характеризуются возникновением на фоне подавленного настроения эпизодов недовольства, раздражительности, гневливости, агрессивности и разрушительных тенденций (так называемая "раздражительная слабость"). При этом для возникновения раздражения достаточно незначительного повода.

При сенестоипохондрических депрессиях (соматизированные депрессии, "депрессия без депрессии", маскированные депрессии) основными являются жалобы на неприятные, тягостные ощущения в различных частях тела. Больные сосредоточены на своем физическом здоровье, при этом собственно подавленное настроение отступает на второй план или воспринимается больным как естественное следствие телесных недомоганий. Существуют некоторые признаки, позволяющие заподозрить данный вид депрессии: больной длительно и упорно лечится у врачей различных специальностей, которые, несмотря на применение современных методов диагностики, не находят у больного какого-либо конкретного заболевания (могут быть поставлены малоопределенные диагнозы типа "вегето-сосудистая дистония"); несмотря на неудачи в лечении, больной продолжает упорно ходить по врачам.

Особой разновидностью депрессии является метафизическая (экзистенциальная) депрессия (более характерна для юношеского возраста), которая характеризуется, прежде всего, внезапным резким погружением в философские размышления, рассуждения о смысле жизни и т.п. Такие размышления могут приводить человека к "обоснованному" выводу о неизбежности смерти, бессмысленности жизни и развитию ощущения непонимания со стороны окружающих, в итоге подводящим человека к планам самоубийства.

Выделяют еще так называемую ироническую депрессию, при которой больные с улыбкой иронизируют над своим состоянием и беспомощностью. При этом улыбка на лице больного не означает незначительности его расстройств и не исключает наличие у него сформировавшихся суицидальных намерений.

С точки зрения наибольшего риска суицида, самыми опасными являются тоскливая, тревожная и анестетическая формы депрессий. Исходя из клинических наблюдений, такие депрессии переносятся больными наиболее тяжело. Может быть, уместны были бы слова преподобного Исаака Сирина, сказанные по поводу уныния, что "это есть вкушение геенны" для души.

На проявления депрессий существенно влияет возраст больного. Так, у детей дошкольного возраста депрессии проявляются свойственными именно этому возрасту формами реагирования - вегетативными и двигательными нарушениями. Дети становятся двигательно заторможенными, отказываются от еды, худеют, у них нарушается сон. Они становятся плаксивыми, замкнутыми, теряют интерес к играм. Для депрессивных состояний у детей младшего школьного возраста характерно появление расстройств поведения, проблем с успеваемостью, энуреза, уменьшение аппетита, снижение массы тела, запоры. В ряде случаев наблюдаются раздражительность, склонность к агрессии, прогулы школьных занятий. При этом появление жалоб на чувство тоски для детей не характерно.

В подростково-юношеском возрасте депрессии характеризуются выраженными проблемами с концентрацией внимания, трудностями сосредоточения и осмысления, повышенной фиксацией на своей внешности, антивитальными размышлениями с утратой смысла жизни и высокой частотой возникновения суицидальных мыслей и намерений. Кроме этого отмечаются нарушения сна, аппетита, головные боли, запоры, многочисленные ипохондрические жалобы. Для мальчиков характерна раздражительность, для девочек - слезливость и вялость.

Для депрессий в позднем возрасте характерны заторможенность, тревожные состояния, появление или усугубление когнитивных нарушений, в том числе расстройств памяти, выраженный ипохондрический компонент, проявляющийся в фиксации на своем физическом состоянии, а также нарушения сна, аппетита, изменения массы тела, запоры и т. д.

По данным современных исследований, в 20% случаев депрессивное состояние тянется более 2 лет, а в 17% случаев депрессия продолжается в течение всей жизни. В этих случаях принято говорить о формировании так называемых затяжных и хронических депрессий.

К сожалению, в нашем обществе депрессии, включая затяжные, длительные депрессивные состояния, очень часто не воспринимаются как заболевание. Последствием этого является критика и упреки в адрес больных за слабохарактерность и "нежелание себе помочь" вместо оказания психологической поддержки. Однако воздействие на волю человека, лишающее его способности предпринимать действия для улучшения своего состояния, является частью самой депрессии.

Первое и главное, что требуется от священника, - это понимание того, что любое депрессивное состояние - не просто грусть как здоровая реакция здорового человека на житейские неприятности, а одна из разновидностей психических расстройств.

Размышляя о причинах депрессии, можно вспомнить слова Гиппократа, которые он произнес еще 24 столетия назад: "Надо знать, что ... огорчения, печаль, недовольства и жалобы происходят от мозга... От него мы становимся безумными, нас охватывает тревога и страхи либо ночью, либо с наступлением дня".

Сегодня при рассмотрении причин депрессии принято выделять целый ряд факторов: биологических, психологических, социальных и духовных. Модель депрессии состоит из четырех компонентов: био- психо- социо- духовных компонентов.

Биологические компоненты на сегодняшний день хорошо изучены, зафиксированы в большом количестве исследований головного мозга, они выделяются при различных аффективных состояниях. Существуют методы исследования, в частности ЭЭГ, позволяющие фиксировать уровень депрессии человека.

Социальный фактор депрессии способствует ее распространению среди людей определенных профессий: работников сферы ухода за пожилыми и больными людьми, а также среди нянь, ухаживающих за маленькими детьми (11,3%), среди работников общепита (10,3%), врачей (9,6%), среди безработных (12,7%). Меньше всего депрессии подвержены ученые, архитекторы и инженеры (4,3%).

Депрессия чаще развивается среди членов семьи депрессивных пациентов. Приблизительно 20% родственников больных подвержены депрессии, в то время как родственники здоровых заболевают в 7% случаев. Риск развития депрессии среди одиноких и разведенных лиц в 2-4 раза выше, чем среди семейных. При этом разведенные и одинокие мужчины рискуют больше, чем разведенные и одинокие женщины.

В трудах святых отцов мы часто встречаем понятие "печали". Когда мы говорим о печали в нашей жизни в бытовом смысле, то обычно подразумеваем тимический компонент - грустное, печальное настроение. Но святые отцы подразумевали под этим не только печальное настроение, но состояние скорби, отчаяния, когда грусть-тоска выше максимальной степени. Происходит упадок духа, бессилие.

Вся депрессия была подробно описана святыми отцами. Св. Авва Дорофей писал о скорби, психической тяжести и боли, об изнеможении, стесненности, беспокойстве, угнетенности; преп. Иоанн Кассиан Римлянин - об отчаянии; свят. Иоанн Златоуст - об упадке духа, бессилии.

Когда святые отцы описывают уныние, они говорят о состояниях лености и скуки (блаж. Феодорит Кирский), о потере мужества (преп. Иоанн Кассиан Римлянин), вялости, оцепенении, небрежности, беспечности, сонливости (Кирилл Скифопольский), об отягчении тела и души, подталкивающем человека ко сну, хотя он в действительности не устал (свят. Афанасий Великий), о потере аппетита, отвращении, томлении и равным образом упадке сил (блж. Феодорит Кирский), о том, что человек теряет вкус ко всему, находит всякую вещь пошлой и безвкусной, не ждет более ничего (Палладий Еленопольский). Сегодня в психиатрии используется понятие ангедония - утрата способности получать удовольствие от чего-либо. Все это описано святыми отцами в понятиях "печаль" и "уныние".

Удивительно, что у святых отцов мы находим описание причин депрессии, к которым относятся:

  • лишение желаемого (в широком смысле), как некий психогенный фактор;
  • гнев (св. Евагрий Понтийский: "Печаль бывает следствием гневных помыслов". Преп. Максим: "Памятозлобие сопряжено с печалью");
  • печаль может быть беспричинной (преп. Иоанн Кассиан Римлянин);
  • от воздействия бесов.

Беспричинную печаль, мы психиатры XXI века, называем эндогенной депрессией, когда причина находится на биологическом уровне, и депрессия возникает без какого-либо провоцирующего фактора. Святые отцы это увидели. Мы можем только восхищаться и поражаться в XXI веке тем, что увидели святые отцы. Иоанн Кассиан Римлянин не пытался при этом приписать эти состояния каким-либо другим скрытым причинам: воздействию бесов, лишению желаемого, какой-то греховности. Святые отцы честно признали, что не увидели причины такой депрессии. К сожалению, в современной литературе, которую можно найти в православных храмах, священники не видят этих моментов и готовы все списать на воздействие бесов и на что-нибудь другое. Нужно обращаться к святым отцам, где все эти состояния описаны.

Во многих случаях, хотя далеко не во всех, депрессия имеет духовную причину. Это связано со страстями печали и уныния и, соответственно, подлежит духовному врачеванию.

При эндогенной депрессии на первое место выходит медицинское врачевание, естественно вместе с духовным.

Говоря о показаниях для направления на консультацию к врачу-психиатру, следует отметить, что не нужно направлять к врачу сразу всех больных, у которых отмечается депрессия, например, с легкой степенью тяжести. К врачам-психиатрам следует направлять, когда имеются уже достаточно выраженные симптомы депрессии, умеренные или сильной степени выраженности, с антивитальными размышлениями, суицидальными мыслями, намерениями, поступками; когда у человека отмечается чувство богооставленности, человек теряет надежду на милосердие Бога; когда утрачивает веру.

Когда мы говорим о терапии депрессии, мы говорим, что показана психотерапия, об этом сегодня будет говорится более подробно.

Сегодня существует достаточно много методов терапии для тех, кому она показана: психофармакотерапия, светотерапия сезонных депрессий, фитотерапия - это лечение при легких депрессиях. Существует музыкотерапия: первым музыкальным терапевтом был царь Давид, который играл на лютне царю Саулу, который находился в тяжелой депрессии. Есть библиотерапия, когда человек обращается к чтению Священного Писания. Это очень важный метод для человека верующего и православного. В тяжелом случае используется метод электросудорожной терапии, транскраниальной магнитной стимуляции. Существует большой комплекс современных антидепрессантов, имеющих имеют разный механизм действия и разные показания при назначении.

В одной из утренних молитв есть такие удивительные слова, когда мы обращаемся ко Пресвятой Богородице и просим ее: "Отжени от мене смиренного и окаянного раба твоего, уныние…". Действительно, уныние, печаль, депрессия являются одним из самых тяжелых духовных, душевных состояний человека. Поэтому мы должны помнить слова апостола Павла: "Всегда радуйтесь. Непрестанно молитесь. За все благодарите: ибо такова о вас воля Божия во Христе Иисусе" (1 Фес. 5:16-18).

TopК началу страницы
Главная
страница
Информационные
материалы
Ноу-хау Информационный
бюллетень
Миссия АСТ Объявления

Copyright (c) Круглый стол по религиозному образованию и диаконии, 1996-2019. Все права защищены.