Главная страницаИнформационные материалыНоу-хауИнформационный бюллетеньМиссия ACTОбъявления

Информационный бюллетень, март 2019

Международная конференция "Попечение Церкви о душевнобольных"

Ниже публикуются доклады участников международной
конференции "Попечение Церкви о душевнобольных",
13-14.11.2018 г., Москва (продолжение)

Религиозность и депрессивные расстройства у пожилых людей

Питер Г. Кольман, заслуженный профессор психогеронтологии, Саутгемптонский университет, Англия, Великобритания

Со времен моей молодости, думаю, благодаря близким отношениям с моими бабушками, меня всегда интересовала старость с ее испытаниями и заслугами, выражающимися, прежде всего, в заботе о будущих поколениях. Старение обычно связано со значительными физическими, социальными и психологическими сложностями, но также верно и то, что большинство пожилых людей справляются с этими изменениями удивительно хорошо, по крайней мере, вплоть до наступления крайней слабости и дряхлости. Даже тогда можно сделать многое, чтобы поддержать их на этом естественном этапе жизни и помочь спокойно встретить смерть.

Всю свою трудовую жизнь я работал психологом в отделениях геронтологии и гериатрической медицины - сначала в Нидерландах, а позднее в Англии, где я получил образование. Поступив более 40 лет назад на работу в медицинскую школу в Саутгемптоне, я принимал активное участие в оценке новых форм специализированных психогериатрических служб, которые тогда были созданы в отдельных районах Великобритании. Эти службы действовали, опираясь на новые принципы: признание тесной взаимосвязи между физическими и психическими заболеваниями у пожилых людей; поощрение скорейшего направления пациента в службу врачом общей практики; тщательная диагностика, особенно при разграничении функциональных депрессивных расстройств и органических нарушений головного мозга; активное и непрерывное лечение любого депрессивного элемента в заболевании человека; и регулярная поддержка страдающих разными видами деменции и их семейных опекунов в соответствии с определённой программой. (К сожалению, в последние годы некогда высокие стандарты таких услуг снизились, так как Национальная служба здравоохранения Великобритании не смогла адекватно отреагировать на увеличение числа пожилых людей).

Моё выступление посвящено депрессии, а не деменции. Следует понимать, что эти расстройства не являются неизбежным результатом старения; это состояния, которые нужно преодолевать и контролировать с помощью качественного ухода. Деменция является неврологическим заболеванием и чаще встречается в более позднем возрасте, но депрессия не имеет такой четкой связи с возрастом. На самом деле серьезные психотические депрессивные расстройства менее распространены среди пожилых людей. Пожалуй, чаще можно встретить, по крайней мере, в современных обществах, проявления хронических расстройств плохого настроения, когда люди считают, что жизнь не так уж ценна или требует слишком больших усилий, и все это в сочетании с общей утратой смысла жизни. Утрату ощущения ценности жизни можно рассматривать как слабость человека, но в этом есть и ответственность семьи, сообщества и общества, в котором живет пожилой человек. Религия, как мы знаем, является одним из величайших источников смыслов и ценностей, открывающих видение жизни, выходящее за пределы увядания и смерти отдельного человека.

Всегда признавалось, что хорошая психогериатрическая помощь должна учитывать духовные потребности глубоко верующих пациентов, и все же недоставало понимания того, насколько важны вера и духовная практика для обеспечения выздоровления человека от болезни и сохранения психологического благополучия. В настоящее время ситуация изменилась благодаря значительному увеличению числа исследований по вопросам старения, психического здоровья и религии, которые были проведены за последние двадцать лет, особенно в Северной Америке, но также и в других местах (Koenig, King & Carson, 2012; Coleman, Schr?der-Butterfill and Spreadbury, 2016). Они неизменно свидетельствуют о пользе веры и религиозной практики для здоровья и благополучия на протяжении всей жизни человека; эта польза увеличивается по мере того, как люди приближаются к смерти в последние годы своей жизни. Анализ результатов крупномасштабных исследований показывает, что основное влияние веры на здоровье заключается в придании смысла изменениям в жизни, и вторичным образом - ее социальная поддержка, причем не только в стрессовых жизненных ситуациях, но и для поддержания живой и здоровой веры перед лицом неизбежных сомнений и вопросов.

Старение и религия в Западной Европе

Сегодня важность смысла жизни и роль духовных верований понимаются лучше, и все же в Великобритании и большей части Западной Европы все чаще игнорируются традиционные религиозные верования. В этих странах произошло снижение религиозности среди населения, трагический упадок веры, который начал затрагивать даже пожилых людей (Coleman and Mills, 2019). Эти изменения были связаны с культурными и социальными потрясениями, из-за которых, начиная с 1960-х годов, стали подвергаться сомнению авторитеты, в особенности религиозные. В нашем долгосрочном исследовании благополучия людей старше 65 лет в городе Саутгемптоне, которое мы начали в 1977 году, мы зафиксировали, как количество людей, отмечающих важность религии и веры, упало с 70% до менее 50% в возрастной группе от 65 до 75/80 лет. Правда, в группе людей за 80 и 90 лет не было дальнейших изменений, но не наблюдалось и укрепления веры. Мы уловили эту тенденцию на ранних стадиях. В настоящее время нередки случаи, когда люди в возрасте 80 лет задают вопросы и спорят о важных моментах христианской веры, которой они обучались в детстве.

В результате утраты религиозной веры в этих группах населения исследователи перенаправили свои вопросы от изучения конкретных преимуществ веры к сравнительным исследованиям смыслов в различных типах "мировоззрений" (Lazarus and Lazarus, 2006). Например, обеспечивают ли различные системы убеждений эквивалентную моральную и психологическую поддержку в испытаниях старости? К примеру, известный ученый-биолог и сторонник атеизма Ричард Докинз предположил, что совокупность научных и атеистических убеждений может породить "мировоззрение", которое выполняет те же четыре основные функции в жизни людей, которые традиционно выполняют религии: "объяснение, увещевание, утешение и вдохновение" (Dawkins, 2006, p. 347). Такие же вопросы можно задать о формах восточной духовности и практики, очень популярной в настоящее время среди многих молодых людей на Западе и широко представленных в поколениях "бэби-бума" после Второй мировой войны, которые сейчас подходят к пенсионному возрасту. Они достигли совершеннолетия на фоне переменчивой моды 1960-70-х годов, включая введение азиатского учения о реинкарнации и практики медитации на основе мантр. Ислам также сейчас широко представлен в странах Западной Европы. В результате исследования по проблемам старения, веры и духовности начинают уделять столько же внимания этим альтернативным "мировоззрениям" и системам верований, сколько и традиционной иудео-христианской вере (Manning, 2019).

Недавно я участвовал в рабочей группе Британского психологического общества по вопросу о вкладе психологии в уход за престарелыми. Поднятые там проблемы крайне важны для всех возрастных групп. В настоящее время стало доступно гораздо больше научных данных о психологии поздних лет жизни. Похоже, что способы психологической адаптации, такие как ассимиляция и аккомодация, на этой стадии жизни оказываются не такими эффективными, как на ранних стадиях старения. Плохое настроение и депрессия, в свою очередь, становятся более распространёнными (Coleman, 2017). Растет социальное давление с целью легализации форм эвтаназии и использования методов лечения, которые еще совсем недавно считались недопустимыми. Наблюдается печальное возвращение к использованию психоделических наркотиков, таких как ЛСД, которые приобрели популярность в 1960-х годах как способ расширения или освобождения сознания; теперь они применяются для того, чтобы переводить терминальных больных в иные состояния, в которых болезненность их ситуации маскируется, как я надеюсь, эйфорическими образами и ощущениями (Pollan, 2018). С учетом ожидаемого огромного роста численности населения старше 85 лет, в ближайшие годы вопросы о выборе образа жизни и смерти на последних этапах жизни станут основными этическими вопросами для всех наших обществ.

Сравнение между Восточной и Западной Европой

За последние двадцать лет мне посчастливилось провести исследования в области психического здоровья и старения в Восточной Европе, сначала в России и на Украине, а совсем недавно в Болгарии и Румынии. Во всех этих странах, как вы очень хорошо знаете, в начале 20-го века был насильственно перекрыт доступ к религиозной жизни. Вместе с коллегами, в особенности с доктором Игнатом Петровым, психогеронтологом в Софии, я провел исследования депрессивных состояний людей пожилого возраста в Болгарии и Румынии. Верующие люди в обеих странах подвергались преследованиям в прошлом веке, так же, как и в Советском Союзе, хотя и в течение более короткого периода и в меньшей степени. Болгария представляет особый интерес как в связи с изменениями в религиозной практике, так и в отношении депрессивных заболеваний. Вслед за захватом власти после Второй мировой войны послевоенное болгарское правительство, возможно, руководствуясь советским опытом, применило гораздо более закамуфлированную, но, как представляется, и более эффективную долгосрочную стратегию подрыва церковной деятельности и препятствовало рукоположению нового священства. Оно также усердно работало над созданием альтернативных светских ритуалов для сопровождения ключевых этапов жизненного пути людей. Например, преследование верующих в Румынии хотя и имело серьезные последствия для жизни отдельных людей, не было ни систематическим, ни разрушительным для религиозной практики.

В наших исследованиях в болгарских и румынских деревнях мы выявили высокий уровень депрессии. Во многом, конечно, это можно понимать с точки зрения упадка традиционной деревенской жизни, оттока молодых людей в более крупные города и за границу и снижения уровня медицинского обслуживания. Но вера и религиозная практика также играют важную роль. Наши сравнительные исследования с аналогичными деревнями в Болгарии и Румынии учитывали влияние поддерживающих факторов, в том числе веры и религиозной практики, на поддержание морального духа и предотвращение депрессивных состояний. Мы также применили методику измерения силы веры в духовные силы, существующие вне самого человека, которая была разработана для использования в психиатрических службах Лондона, который становится более многонациональным и многоконфессиональным.

Как мы и ожидали, уровень религиозной практики был намного выше, а депрессии намного ниже в румынских примерах. Мой коллега, доктор Петров, тоже проводил исследования уровня депрессии среди пожилых людей в тех же деревнях в 1970-х годах, поэтому можно сравнить результаты. За прошедшие 35 лет этот показатель почти утроился, при этом у каждого второго жителя этих деревень старше 65 лет в настоящее время наблюдаются признаки вероятной клинической депрессии. В Болгарии мы также смогли провести дополнительное исследование в течение одного года, чтобы найти тех, кого опрашивали годом ранее. Люди с сильной и активной религиозной верой лучше восстановились от депрессии через год (то же самое наблюдалось в исследованиях в Северной Америке) (Coleman et al, 2011).

Проводя последующее исследование, мы получили финансирование для изучения опыта и воспоминаний о религиозных и нерелигиозных ритуалах в Болгарии и Румынии, а также в Великобритании за последние семьдесят и более лет, то есть до прихода к власти атеистического коммунизма в Восточной Европе и со времен более глубокой религиозности в Западной Европе. Наши опросы о религиозной жизни, молитвах и ритуалах, которые мы проводили с представителями старших возрастных групп, религиозная практика которых сформировалась еще до установления атеистического правления в 1944 году, показали, что они в целом сохранили свою веру, пережили лишения из-за веры, и в наших опросах привели много примеров эффективного религиозного совладания в дальнейшей жизни. Многим также удалось передать свою веру детям и внукам, часто тайком. Для сравнения, некоторые люди, воспитанные в христианской вере в Великобритании, сильно переживали в конце своей жизни из-за утраты и изменения характера религиозной практики. Другие нашли способы примириться с изменившейся природой общества и новыми формами ритуальной практики, как религиозной, так и нерелигиозной. Болгары, напротив, отвергли нерелигиозные ритуалы, предложенные коммунистическими властями, и решительно вернулись к традиционным религиозным ритуалам, связанным с рождением, браком и смертью (Coleman, Grama & Petrov, 2013).

Утрата, религия и депрессия

В оставшейся части своего доклада я хочу сосредоточиться на утрате - одном из основных источников депрессии в пожилом возрасте, ее влиянии на пожилых людей, которое, как правило, недооценивается, и ее важных последствиях для пастырской практики. В нашем лонгитюдном исследовании старения в Саутгемптоне, о котором я упоминал ранее (Coleman, Ivani-Chalian and Robinson, 2015), мы отметили, что некоторые из наших участников сообщили о потере своей веры или прекращении религиозной практики после смерти своего супруга. Они говорили, что стали сомневаться в тех вещах, которые раньше принимали, и что не находили ответов на свои вопросы. Часто развод также упоминался в качестве причины отдаления от веры их детства. Мужчины меньше рассказывали о своем отношении к религии, но один мужчина очень открыто рассказал о разочаровании, которое он испытал в свое церкви после смерти жены: я очень разочаровался в религии, потому что меня всегда воспитывали в англиканской церкви … После похорон пастор только лишь сказал: "Привет, я пошел", и никто даже не поинтересовался, в порядке я или нет…

Предположение о том, что существует связь между опытом переживания утраты супруга в старческом возрасте и тем, что люди начинают меньше ходить в церковь, становятся менее церковными, заставило нас обратиться за финансированием в исследовательскую программу "Старение" ('Growing Older', 1999-2003), которая поддерживается правительством Великобритании, с тем, чтобы провести глубокое исследование вопроса о религиозной вере и приспособлении к утрате. Мы получили разрешение обратиться в поликлинике к людям старше 60 лет, потерявшим своих супругов, по прошествии одного года после смерти, и провели три опроса в течение последующего года. Еще один опрос был проведен через шесть лет. В ходе этих опросов мы исследовали опыт переживания утраты, а также то, какую роль играют их религиозные, духовные или философские взгляды на жизнь и смерть.

Хотя наша выборка была небольшой (n = 26), анализ результатов произвёл удивительно сильное впечатление - это была кривая, демонстрировавшая взаимосвязь между показателями благополучия и силой духовной веры (Coleman et al, 2007). Вера оценивалась по пяти параметрам измерения трансцендентной духовной силы, которая может влиять на их жизнь. Люди со слабой или умеренной верой чаще указывали на низкий уровень ясного смысла в жизни и симптомы депрессии, чем те, кто выражал твердые религиозные убеждения или кто придерживался твердых нерелигиозных взглядов. Однако такие твердые убеждения - религиозные или нерелигиозные - это не широко распространенное явление; они могут разрушаться перед лицом таких потерь, как утрата близкого человека.

Два примера из жизни пожилых женщин, переживающих тяжелую утрату - смерть мужей, могут служить иллюстрацией различных последствий твердой и слабой веры. Первая женщина прошла две стадии тяжелой утраты: фактическая физическая смерть ее супруга, которой предшествовала постепенная психологическая сепарация как результат его продолжительной и прогрессирующей деменции. Она с уверенностью говорила о постоянном присутствии Бога в ее жизни во всех трудностях, с которыми она сталкивалась. Как и многие другие пожилые люди в этой выборке, она склонна полагать, что эти испытания были предуготованы для нее заранее. Но в то время, как другие говорили о роли "судьбы" или "предназначения", она ссылалась на провидение личного Бога. Такая сильная личная вера часто основывается на влиянии, которое человек в молодости испытал со стороны самых важных в его жизни людей. Она ссылалась на то, что ее мать сказала ей: "Он никогда не дает тебе крест, если не будет знать, что ты сможешь его нести".

Вторая женщина также пережила несколько потерь, но это привело к тому, что она постепенно теряла веру своего детства. Она не могла понять, как может существовать Бог, который заботится о каждом отдельном человеке, когда-либо жившем на земле. Она продолжала ходить в церковь в надежде восстановить свою веру: я слышу звон церковных колоколов и думаю, что, если ты сегодня не пойдешь, ты никогда не сможешь во все это снова поверить, поэтому тебе лучше пойти и увидеть ... Я надеюсь, что Он даст мне какой-то знак, но не знаю, какой. Она завидовала твердой вере, которую, как она себе представляла, она видела в других прихожанах, но, к сожалению, никогда не говорила с ними или со священником о своих сомнениях и не думала о духовной консультации. Она застряла во внутреннем диалоге со своими сомнениями. Как и многие другие люди, которые начали терять или уже утратили веру, эта женщина сказала, что не может совместить веру в доброго Бога с реальностью несправедливых страданий, которые она испытывала в своей собственной жизни и видела в жизни других людей. Она была в подавленном состоянии, не ощущая смысла жизни, и, по ее собственным словам, "не в согласии со своими убеждениями".

После публикации в SAGA Magazine, специализированном журнале для пожилых людей, краткого упоминания о нашем исследовании тяжелой утраты многие читатели прислали нам свои комментарии. За семь месяцев исследовательская группа получила более ста писем, многие из которых были длинными и обстоятельными. Большая часть из них включала рассказы о разочаровании в церкви и в христианской вере, часто в результате отсутствия поддержки, особенно после тяжелой утраты и наблюдения за страданиями близких родственников. Авторы также обычно высказывали пожелание, чтобы их лучше консультировали и чтобы их священнослужители более серьезно относились к их проблемам (Mills, Speck & Coleman, 2011).

Тяжелая утрата супруга, по-видимому, является особенно критическим испытанием веры и, как следствие, одним из наиболее показательных контекстов для изучения веры в действии. В следующем исследовании в римско-католическом приходе на юге Англии были проанализированы различные преимущества, которые твердая вера принесла переживающим утрату людям. К ним относятся: "положительное религиозное осмысление" отношений любимого человека с Богом, которое привело к позитивному видению их переживаний утраты; "Библейские обетования" в Евангелии, псалмах и в других местах Ветхого и Нового Заветов, на которые они опирались и повторяли для себя, чтобы укрепиться в своих убеждениях; "религиозный обряд" во время церковных служб, который помог им управлять своими эмоциями и выражать чувство близости с умершим; "духовный капитал" в виде тех возможностей для новых действий, контактов и ролей в церковной общине, которые горюющему человеку дает членство в церкви (Spreadbury & Coleman, 2011).

Заключительные комментарии: вера и безверие на последних этапах жизни

Наши исследования важны с точки зрения пастырской работы. Во-первых, духовенству необходимо осознать, что пожилой человек может больше сомневаться в своей вере, чем они себе представляют. Легко предположить, что пожилые люди, всю жизнь посещавшие церковные службы, должны иметь твердую веру, но это не обязательно так. У пожилых людей больше времени для размышления о своей жизни и о состоянии окружающего мира, и мысли могут привести их к сомнениям в христианских доктринах. Вопрос праведного Иова: "Как добрый и всемогущий Бог допускает зло?", - всегда присутствует и с возрастом может стать острее. Серьезные кризисы веры могут быть спровоцированы трагическими событиями в их семьях, такими как ранние тяжелые утраты и страдания близких, которые кажутся несправедливыми. В своих исследованиях мы опрашивали людей, которые видели Бога несовершенным или ограниченным в Своей власти. Широко распространена также вера в безличную и непреодолимую судьбу или предназначенье, определяющие жизнь каждого человека.

Христианство, конечно, не претендует на то, чтобы дать готовый интеллектуальный ответ на вопрос, почему добрый и всемогущий Создатель допускает зло. Это сокрыто в тайне о происхождении зла в невидимом духовном мире, которому Бог дал свободу, как и человеку, действовать в гармонии с Господом или противостоять Ему. Наша христианская вера дает победоносный ответ злу через воплощение Христа, Сына Божия, Его жизнь, Его служение, Его смерть и Его славное Воскресение. Но эту веру нужно передавать должным образом. В наши дни пожилым людям, как и молодежи, нужна вера, которую они могут принять, а не просто полагаться на слова внешнего авторитета. Вера - это не определенное знание, она неизбежно включает в себя времена сомнения. Для достижения более глубокой приверженности вере требуется доверие к Богу. Но все же нужно сперва сделать это доверие для человека понятным: сначала, в идеале, в семье любящих родителей ребенка, а затем в течение всей жизни, вплоть до преклонного возраста, в ответах тех людей, которые о нем заботятся. Нам всегда нужно напоминать другим и себе, что Бог благ и любит людей.

Церковные общины должны внимательно относиться к нуждам своих страждущих членов. Людей с признаками душевных и духовных страданий следует слушать с любовью и заботой. В Церкви должно быть больше принятия по отношению к сомневающимся и испытывающим "борения веры". Старение может быть временем не только скорби, но и жалоб, протестов и даже гнева на Бога. Несмотря на негативные проявления, последние из перечисленных чувств могут быть признаками полной надежды и доверия к Богу, требующими, чтобы Он изменил болезненную ситуацию. Церковные литургии, постоянно использующие яркие древнееврейские псалмы, передающие то горе, то возмущение, то доверие, то надежду, прекрасно отражают эти естественные человеческие чувства. Они должны регулярно быть у нас на устах вместе с самыми любимыми отрывками из Евангелия и мудрыми комментариями Церкви к ним. Но прежде всего, людей в конце жизни не следует оставлять в одиночестве, чтобы они молча боролись со своими сомнениями.

Использованная литература

Coleman, P.G., McKiernan, F., Mills, M. and Speck, P. (2007). In sure and uncertain faith: belief and coping with loss of spouse in later life. Ageing and Society, 27: 869-890.

Coleman, P.G., Carare, R.O., Petrov, I., Forbes, E., Saigal, A., Spreadbury, J.H., Yap, A. & Kendrick, T. (2011). Spiritual belief, social support, physical functioning and depression among older people in Bulgaria and Romania. Aging & Mental Health, 15:327-333.

Coleman, P.G., Grama, S. & Petrov, I.C. (2013). Ritual in the changing lives of the very old. In P.G.Coleman, D. Koleva, & J. Bornat, J. (Eds.) Ageing, ritual and social change: comparing the secular and religious in Eastern and Western Europe. (pp. 229-246). Farnham, Surrey: Ashgate.

Coleman, P.G., Koleva, D. & Bornat, J. (Eds.) (2013). Ageing, ritual and social change: comparing the secular and religious in Eastern and Western Europe. Farnham, Surrey: Ashgate.

Coleman, P.G., Ivani-Chalian, C. & Robinson, M. (2015). Self and meaning in the lives of older people: case studies over twenty years. Cambridge: Cambridge University Press.

Coleman, P.G., Schr?der-Butterfill, E. & Spreadbury, J.H. (2016). Religion, spirituality and aging. In V.L Bengtson & R.A. Settersten, Jr. (Eds.), Handbook of theories of aging. Third edition. (pp.577-598). New York: Springer Publishing Company.

Coleman, P.G. (2017). Development and adaptation in advanced old age. In P.G.Coleman and A. O'Hanlon, Aging and development: social and emotional perspectives. (pp. 131-188). London: Routledge.

Coleman, P.G. & Mills, M.A. (2019). Uncertain faith in later life: studies of the last religious generations in England (UK). In V.L.Bengtson & M. Silverstein (Eds.), New dimensions in research on spirituality, religion and aging. New York: Routledge (in press).

Dawkins, R. (2006). The God delusion. London: Bantam Books.

Koenig, H., King, D., and Carson, V. (2012). Handbook of religion and health. New York: Oxford University Press.

Krause, N. (2019). How religion affects health: views from midway through an odyssey. In V.L.Bengtson & M. Silverstein (Eds.), New dimensions in research on spirituality, religion and aging. New York: Routledge (in press).

Lazarus, R.S. & Lazarus, B.N. (2006). Coping with aging. New York: Oxford University Press.

Manning, C. (2019). Meaning making narratives among non-religious individuals facing the end of life. In V.L.Bengtson & M. Silverstein (Eds.), New dimensions in research on spirituality, religion and aging. New York: Routledge (in press).

Mills, M.A., Speck, P. and Coleman, P.G. (2011). Listening and enabling the sharing of beliefs and values in later life. In P.G.Coleman & Colleagues, Belief and ageing: spiritual pathways in later life. (pp. 35-58). Bristol: The Policy Press.

Pollan, M. (2018). How to change your mind: the new science of psychedelics. London: Allen Lane.

Spreadbury, J.H. & Coleman, P.G. (2011). Religious responses in coping with spousal bereavement. In P.G.Coleman & Colleagues, Belief and ageing: spiritual pathways in later life. (pp. 79-96). Bristol: The Policy Press.

Религиозность и психопатология в детском и юношеском возрасте

Д-р Панайота Мама-Агапиу, детский, семейный и групповой психотерапевт

Высокочтимые отцы, дорогие коллеги, друзья - радуйтесь!

Думаю, именно такое приветствие как нельзя лучше подходит для подобного форума. Именно с такими словами обратился Господь Иисус Христос к женам-мироносицам после Своего славного Воскресения, как об этом повествует Евангелие от Матфея (Мф. 28:8-9). Глагол "радоваться" в переводе с греческого означает "переживать радость", что действительно схоже с тем приветствием, которым преподобный Серафим Саровский встречал каждого верующего: "Христос Воскресе, радость моя!", видя в каждом человеке образ Божий, т.е. источник радости.

Для меня большая честь и радость участвовать в этой конференции. Я прибыла сюда с о. Кипр - маленького острова на краю Средиземноморья, имеющего, тем не менее, многовековую православную традицию, восходящую к апостольским временам. Небесным покровителем Кипра является святой апостол Варнава - апостол от семидесяти и соработник апостола Павла. Находясь в Москве, я испытываю особую радость, ибо это град святой Матроны, которую я очень люблю и почитаю, а также многих других святых нашей общей Православной Церкви, поскольку все мы братья и сестры во Христе Иисусе, ибо Он лоза, а мы ветви, как об этом говорит апостол и евангелист Иоанн (Ин. 15:5).

Поскольку я начала говорить о своем путешествии, позвольте сделать ещё одну остановку на родине демократии - в Афинах, где мы посетим Афинскую академию, и на фасаде Национального афинского университета им. Каподистрии увидим живописное изображение персонифицированных наук. Стоит заметить, что Медицина и Богословие тут изображены собеседующими друг с другом. Близость между ними очевидна и символически демонстрирует, что обе науки являются сёстрами в деле познания и исцеления человека.

Сегодня день памяти святых бессребреников Космы и Дамиана, которые вместе с целым сонмом святых - покровителей медицинской науки ясно подтверждают слова Ветхого Завета: "Врачей и лекарства Бог даровал!" (см. Сирах. 38:4-7).

Греческое слово "θεραπευω" состоит из двух корней: "θερμο" (прил. - горячий, теплый) и "απτω" (гл. - касаться, прикасаться) и означает "прикасаться к кому-то с теплом". Именно это мы стараемся делать в детской психиатрии - касаться с теплом проблем ребенка и его семьи. Именно в этом и состоит особенность детской психиатрии: "больной" - это не только ребенок или подросток, но и вся его семья, поскольку несовершеннолетний является непосредственным ее членом и отчасти от нее зависит.

После этого вступления я хотела бы перейти непосредственно к теме своего доклада, который условно разделён на четыре части. (Здесь я хотела бы поделиться с вами одним затруднением, которое я ежедневно испытываю, группируя как клинический врач различные врачебные случаи, с которыми я сталкиваюсь ежедневно в разных больницах, где я работала или работаю последние 18 лет: осуществляя эту систематизацию я чувствую, что разрушаю уникальность личности. Потому что каждый человек уникален и неповторим, а каждый случай, следовательно, особенный. Этому нас учит святоотеческое православное богословие, это доказывает биология, это обосновывают науки о душевном здоровье - психиатрия и психология. Однако исходя из особенностей формата презентации, я была вынуждена выполнить такую систематизацию, избирая, там, где это было доступно для удобства восприятия, один пример, который объединяет в себе ряд черт и поэтому может быть канвой для группировки различных клинических случаев).

Эти разделы посвящены следующим вопросам:

  1. Нормальные этапы психоэмоционального развития, которые могут быть отягощены грехами или ошибками, которые религиозные люди считают необходимым ограничить, дабы защитить духовное развитие своих детей.
  2. Случаи, которые ошибочно воспринимаются как проявления религиозности, но на самом деле являются проявлениями психопатологии.
  3. Неоднородная группа подростков с суицидальным поведением (обычно нанесение себе порезов на разных частях тела).
  4. Семейное душепопечение - важность отношений между родителями и детьми для выстраивания личных отношений детей с Богом.

Часть 1. Нормальные этапы психоэмоционального развития детей и подростков, а также встречающиеся у детей и/или подростков состояния, вызывающие беспокойство верующих родителей, что ребёнок преступает христианские заповеди

Ребёнок или подросток не является уменьшенной копией взрослого, а имеет свои особенные этапы психоэмоционального развития, которые было бы хорошо нам знать. Примите следующее в качестве ориентира, который поможет лучше изучить нашу тему: мы, как взрослые, должны поставить себя на место несовершеннолетних, чтобы их глазами посмотреть на проблемы, особенно связанные с возрастанием, а затем с позиции взрослого помочь им. Этот опыт сопереживания поможет нам лучше понять их реальность, чтобы мы могли в дальнейшем как подлинно верующие взрослые окружить их заботой. Ориентиром на этом пути снисхождения, который мы призываемся совершить, является подражание Спасителю нашему Христу, который для нас снизошёл и по воплощении Божественного Слова носил человеческую природу.

Не стану останавливаться на деталях, поскольку мне не позволяет время, но ограничусь теми этапами или состояниями, которые могут быть истолкованы как ошибки духовной жизни, и неверная диагностика которых может создать ещё большие проблемы для формирующейся психики ребёнка или подростка.

Часто особую озабоченность верующих людей вызывает ситуация, когда взрослый верующий человек (родитель, катехизатор, учитель или священник) чувствует, что ребёнок или подросток нарушает какие-либо заповеди и спешит изобличить и наказать его, чтобы не допустить повторение греха. В частности, Заповеди пятую ("Почитай отца твоего и мать твою, чтобы продлились дни твои на земле, которую Господь, Бог твой, даёт тебе"), седьмую ("Не кради"), девятую ("Не произноси ложного свидетельства на ближнего твоего") или десятую ("Не желай … ничего, что у ближнего твоего"). Это те, которые нас побуждают встать в оппозицию к ребёнку или подростку, дабы исправить некие его прегрешения. Сюда же относятся состояния, содержащие в себе признаки эгоизма и нарциссизма, а также прочие, которые нас побуждают воинственно противостать возможному эгоизму ребёнка или подростка, мотивируя нашу позицию тем, что эгоизм и гордость - это смертные грехи. Но всегда ли это так? Всегда ли здесь подразумевается явная страсть, которую нужно искоренить?

Давайте более подробно рассмотрим этот вопрос и изучим несколько ситуаций, которые, на первый взгляд, можно было бы интерпретировать вышеуказанным образом, на самом деле они связаны не со страстями и грехами, а с совершенно иными состояниями.

1. Некоторые особые случаи детской лжи

Переходный объект. Приведу запись из дневника одной матери об отношениях и игре её дочери с медвежонком. Мама упоминает, что когда Катерине было 14 месяцев, у неё появился большой плюшевый медведь, в 16 месяцев она носила его с собой везде по дому, а в 18 месяцев засыпала с ним в кроватке. Когда на 21-м месяце для неё приобрели детское автомобильное сиденье, она стала сажать в него и медведя. Ещё через три месяца Катерина начала читать медведю сказки. Однако на 30-м месяце её мама делает следующую заметку: "Катерина разрисовала стены, когда же мы её спросили, кто это сделал, она ответила: "Медвежонок, и я его накажу". В следующие дни Катерина все сильнее сердилась на медвежонка и ругала его словами вроде: "Никогда больше не делай этого, иначе я не буду больше читать тебе сказки по вечерам".

По меркам взрослого человека, Катерина врёт, поскольку не хочет принять на себя ответственность за совершенное деяние, и перекладывает вину на медвежонка. Что это значит для нее самой? Из приведённого фрагмента видно, что медвежонок стал занимать особое отдельное место в её жизни, и между ними образовалась особая связь, об этом же говорят её реакции. Мало-помалу он становится для неё своим "человеком", и она не чувствует себя более одинокой. Медвежонок удовлетворяет не только потребностям Катерины в общении и любви, но и является очень подходящим реципиентом чувств тревоги и страха маленькой девочки. Это то, что Винникот называет "переходным объектом". Это понятие обозначает игрушку или какой-то другой неодушевлённый предмет, с которым у ребёнка устанавливается сильная эмоциональная связь и через которого он реализует свои желания и потребности. Это первое "приобретение" и "творение" ребёнка вне его телесности, с которым может быть ассоциировано все значимое: идеи, эмоции, чаяния, страхи. Согласно Винникоту, оно олицетворяет переход младенца от состояния "сосуществования" с матерью к состоянию "отношений" с матерью, помогая ребёнку обретать все большую независимость и ощущение собственной сущности.

"Переходный объект" является мостом между внутренней и внешней действительностью. Из всего сказанного можно заключить, что, если мы будем воспринимать эту шалость с медвежонком только как ложь, которую необходимо ограничить, или как зарождающуюся страсть, которую необходимо искоренить, тогда мы потеряем драгоценную возможность использовать "медвежонка", чтобы поговорить о том, что чувствует шалунья, что ей поможет больше не совершать таких поступков и многое другое, что в других обстоятельствах для нас осталось бы сокрытым.

Злоупотребление фантазией у детей дошкольного и младшего школьного возраста. В некоторой степени оно ожидаемо, и мы даже приветствуем его как нечто положительное, поскольку посредством символического процесса оно способствует формированию критического мышления. Богатое воображение детей, будучи положительным свидетельством их творческих способностей, побуждает их сочинять истории, преувеличивать факты или добавлять фантазийные элементы. Однако часто это выходит за рамки реалистичных повествований, как будто ребёнок не чувствует границы между реальностью и вымыслом. Здесь бывает необходим взгляд специалиста, чтобы понять, что побуждает ребёнка включать столь чрезмерную фантазию. Но конечно это нельзя рассматривать как ложь, ибо в ребёнке ещё не сформировано самосознание, и ребёнка можно привести в замешательство.

Детская ложь. В глазах детей их ложь столь же серьезна, как и ложь взрослых, она совершается не ради забавы или шутки. В этом возрасте подражание и идентификация с родителями весьма сильны. Следовательно, услышав какую-либо ложь из детских уст, мы, прежде всего, должны честно и критично взглянуть на самих себя, насколько часто мы сами говорим неправду; и не только когда мы лжём самом ребёнку, но и в его присутствии другим. Если мы уверены, что в нашем конкретном случае это исключено, тогда ещё более стоит задаться вопросом, что заставляет ребёнка лгать. Обычно дети боятся, часто вполне справедливо, чрезмерного порицания или даже побоев. Поэтому ложь здесь равносильна самозащите, и прежде чем её ограничить, мы должны подумать, какие именно отношения мы хотим построить с нашими детьми: единственная и первая цель их - создание добрых с ними отношений.

Внезапное появление лжи в переходном возрасте. Причины часто связаны с переменами, которые происходят на этом этапе подросткового развития. В этом возрасте подросток начинает искать свою личную идентичность, начинает дистанцироваться от родителей, стремиться к независимости и искать свою идентичность как личность, а не как продолжение своих родителей. Это дистанцирование и поиск независимости могут продлиться довольно долго и часто проходят достаточно болезненно. Даже в том случае, когда между подростком и его родителями выстроены тесные отношения и он всем делится с ними, у него есть совершенно естественная потребность постепенно создать своё личное пространство (внутреннее и внешнее). Если мы отрицаем эту потребность и не позволяем формироваться его индивидуальности, тогда ложь становится эквивалентной формой этого внутреннего пространства.

2. Случаи кажущегося нарушения пятой заповеди

Утверждение независимости подростка. Как было ранее замечено, особые старания для обретения своей автономии и независимости ребёнок прилагает именно в подростковом возрасте. На этом пути он противостоит с любой формой власти, чтобы продемонстрировать свою способность к этому. Его родители - первые взрослые, на которых он этот порыв реализует. Если родители воспринимают эту позицию подростка, как выражение неуважения к себе, а не как незрелый способ общения с ними, они теряют ценную возможность помочь подростку в его созревании.

Нервность и раздражительность с признаками противления родителям равносильны депрессии в детском и подростковом возрасте. Депрессия у детей и подростков часто не проявляется в той форме, как у взрослых, но признаки противления родителям, раздражительность и нервность часто по невежеству родителей или других взрослых из окружения ребёнка принимаются за непослушание и неуважение к ним. Однако эти ребята нуждаются в помощи специалиста по психическому здоровью.

Синдром дефицита внимания и гиперактивности (ADHD). Часто проявляется в непослушании, нарушении границ и правил, в раздражительности и противлении. Однако это не является проявлением неуважения к родителям или непослушания. Такое поведение скорее говорит о том, что ребёнку сложно сосредоточиться и завершить удовлетворительно дело или работу, в то время как нарушение правил связано с увеличением степени импульсивности по сравнению с населением в целом, что опять-таки связано с пониженной концентрацией ребенка. Часто в таких ситуациях помогает конкретный препарат, который помогает улучшить концентрацию, делая ребенка более послушным и сосредоточенным на том, что мы ему поручаем.

3. Случаи кажущегося эгоистичного поведения, связанные с этапом развития в жизни ребенка, или некая форма психопатологии?

Подростковый нарциссизм. К характеристикам раннего подросткового возраста, т.е. периода с 12 до 14 лет, относится нарциссизм, когда подросток обращается на самого себя, действует эгоцентрично, поскольку ощущает себя уязвимым и незащищенным. Критикуя эту "защиту", не понимая его уязвимости, мы оставляем его незащищенным перед нецелостностью собственной подростковой психики.

Аутистический спектр - трудности социализации и понимания чувств других людей. Это ещё одно состояние, заслуживающее особого внимания, поскольку оно касается целой группы детей и подростков.

Не могу забыть одного подростка с синдромом Аспергера, который мне говорил: "Я не плохой человек, простоя я не пониманию, как люди чувствуют…".

Часть 2. Случаи ложного проявления религиозности, которые в действительности являются проявлениями психопатологических состояний

Случаи психогенной анорексии в семьях верующих людей, которые на ранних этапах можно спутать с добродетелью усмирения страсти чревоугодия. Афина - отличница девятиклассница, каждую неделю посещает катехизические беседы на своём приходе. Вот уже на протяжении нескольких месяцев она уменьшает количество потребляемой пищи, считая, что христианин должен быть умеренным в пище и во всем воздержанным. В период Святой Четыредесятницы она ограничивает ещё и виды пищи: ест лишь фрукты и овощи. Значительно теряет в весе, и через три месяца у неё останавливается месячный цикл. Несмотря на это она считала себя толстой, и в день Пасхи Христовой отказалась разговеться вместе со всеми, позже признавшись, что выбросила свою еду и не ела мясо, которое было подано. К нам ее направил местный архиерей - духовник ее родителей, поняв, что речь идет о болезни, а не об истинном воздержании, поскольку воздержание умерщвляет страсти, а не тело.

Случаи депрессии в семьях верующих людей, когда самоумерщвление, безрадостность и негативный образ самого себя толкуются как память смертная, самоосуждение и осознание тщетности бытия. Элпида - десятиклассница из глубоко верующей семьи, в которой жития святых постоянно представляются примером для подражания, дети наставляются быть такими же, как и они, подчеркивается тот факт, что святые день и ночь плакали о грехах своих, постоянно сокрушались о них и так стяжали благодать Божию. Эти разговоры о жизни святых проходили не в благожелательной атмосфере, а под давлением. В последнее время Элпида приходит на занятия уставшей, без желания учиться. Ее успеваемость снизилась, и она не видела смысла продолжать ходить в школу, поскольку, как она сказала, жизнь тщетна. Часто она беспричинно плакала и говорила, что лучше ей умереть, ибо она окажется ближе ко Христу и спасётся. Сначала родители считали, что речь идёт о зрелом ребёнке, который следует наставлениям семьи. Она избегала компаний сверстников, говоря, что не видит смысла в общении с ними, и ей скучно с ними проводить время. По прошествии времени родители поняли, что что-то не так и привели её в наше отделение. Мы тогда подтвердили, что она находится в депрессии и нуждается в медикаментозной коррекции вкупе с психотерапевтическим вмешательством. Среди прочего она также призналась, что покончила бы с собой, если бы её не удерживало сознание греховности сего деяния.

Обсессивно-компульсивное расстройство, которое по ошибке может быть принято за исключительное благочестие или другие проявления духовной жизни. Десятилетний Николай перед тем, как что-либо сделать, трижды совершает крестное знамение. Если он потерял счёт, повторяет сначала, часто он не уверен, что сделал знамение креста трижды и повторяет его до тех пор, пока не будет уверен в правильности количества. Он считает, что если он не исполнит положенное количество раз, то что-то плохое случится с его семьёй и таким образом он её защищает. Постепенно Николай перестал выходить из дома, поскольку одноклассники находили его странным и стеснялись его поведения. Когда родители привели его в наше отделение, нам стало ясно, что его действия были видом компульсивного расстройства.

Другой пример: с девятилетним Антонием происходят случаи, которые он описывает так: "Вижу окружающих меня демонов в женском обличии. Единственный способ их прогнать - помыть руки".

У детей в этом возрасте навязчивые идеи часто приобретают форму повторяющихся образов, и они по причине своей незрелости не могут отличить их от реальности. В обоих случаях мы действовали психотерапевтически, а конкретнее - семейно-психотерапевтически, так как дети были младше 12 лет, что дало достаточно положительный результат.

Психоз с навязчивыми идеями религиозного содержания. Янис - подросток 14 лет, и прежде чем прийти к нам, он в последнее время начал уединяться в своей комнате, отказывался принимать душ и говорил, что слышит голоса разных святых, которые открывают ему будущее. Считая, что в Николая вселился бес, родители сначала показали его священнику, чтобы он совершил обряд экзорцизма. К счастью, священник понял, что нужно проверить его психическое здоровье, и попросил родителей связаться с нами. Когда его привели к нам, обнаружилось, что у Яниса психоз, и ему был прописан курс медикаментов, которые дали весьма хороший результат.

Четыре описанных случая имеют одну общую черту, отделяющую психопатологию от какой-либо добродетели: черта эта - тревожность. Во всех описанных случаях, когда кто-либо пытался препятствовать странному поведению детей, он встречал сильное сопротивление, а если они слушались, то это было давалось непросто и пробуждало у них большую тревожность.

В традиции святоотеческого богословия и аскетики добродетель изгоняет тревогу. В случае депрессии, которая ведет к отчаянию, добродетель самоосуждения ведет к надежде на Бога и радости, что несмотря на многие мои недостатки, любовь Божия настолько велика, что покрывает и прощает их недостатки, как об этом говорит митрополит Антоний Сурожский (Блум): "Если Бог сотворил каждого из нас и привел к бытию в этот трагический мир, в котором мы живем, Он сделал это потому, что верит в нас, нам доверяет и надеется на нас". Кроме того, симптомы в вышеупомянутых 4 случаях противоречили тем характеристикам, которые мы ожидаем увидеть в соответствующих возрастных группах, и мешали нормальной жизнедеятельности этих детей. Нужно помнить, что если подросток выпадает из своей возрастной группы, вне зависимости от причин, которые он приводит, мы должны особенно внимательно изучить эти причины.

Прежде чем закончить эту часть, я хотела бы отметить следующее: еще одной особенностью психических заболеваний детей и подростков является утрата способности радоваться простым и повседневным вещам. При помощи психотерапии мы стараемся снова вдохнуть в них радость жизни, придать ценность простому и повседневному.

В качестве примера приведу случай с одной девочкой, которая находилась на стационарном лечении с психогенной анорексией. Однажды утром медсестра положила на тумбочку девочке красивую розу. Девочка была в восторге от этого жеста медсестры и принесла цветок на прием ко врачу. Я сказала: "Видишь, сколько прекрасных вещей ты забыла, которые окружают тебя? И ты позволила анорексии украсть свои мысли?" Я попросила принести этот подарок и на нашу следующую встречу. На следующий день цветок выглядел уже не так привлекательно, и Афина был явно расстроена. Завершая встречу, я сказала: "Видишь, Афина, … и ты похожа на розу… Отказывая себе в пище, ты увядаешь…". С этого для она начала бороться с анорексией.

Часть 3. Неоднородная группа подростков с суицидальным поведением (обычно нанесение себе порезов на разных частях тела)

Как я уже упомянула, речь идёт о неоднородной группе подростков. Число случаев клинической депрессии невелико, и целью суицидального поведения является облегчение сильного чувства печали, которое испытывает ребёнок. В этой группе религиозность и вера во Христа являются сильными сдерживающими факторами против реализации в действии навязчивых мыслей о самоубийстве.

К малой части этой группы, которая в последние годы имеет тенденцию к росту, относятся подростки, принадлежащие к некоей субкультуре: слушают тяжелый рок, имеют пессимистичные взгляды, ищут связи с потусторонним, некоторые их них считают, что чёрный цвет их характеризует и относят себя к сатанистам, лейтмотив их интернет-страниц - черепа, отчаявшиеся люди, ножи и кровь. Когда они находятся у нас на стационаре, им не разрешается в свободное время слушать тяжёлый рок, поскольку мы заметили его отрицательное влияние. Одновременно с этим мы стараемся пробудить в них желание творить. Примером такого творчества являются идеи и инициативы детей по украшению помещений клиники, созданию картин и поделок. Мотивирование детей к перенаправлению их активности в творческую сферу часто является важной составляющей психотерапии. Так они открывают другие стороны самих себя, которые ранее были им неизвестны, и теперь дети чувствуют себя значимыми. Как следствие, потребность в субкультуре как факторе, отличающем их от других, уходит. Не стоит забывать, что творческая способность является составляющей человека как "образа Божия", ибо Он Творец есть.

К большей части этой группы относятся дети, которые описывают свои отношения с родителями, в основном с матерью, как конфликтные. Когда у них спрашивали, зачем они режут вены, ответ был следующим: "В этот момент я чувствую себя живым… Физическая боль, которую я испытываю, облегчает ощущение пустоты внутри меня". Можно сделать вывод, что эти подростки не получили достаточного эмоционального участия в детском возрасте не потому, что родители ими не интересовались, но потому, что по разным причинам эта забота выражалась ошибочным образом. Этим ребятам больше нужно семейная терапия, чем медикаментозная.

Часть 4. Семейное душепопечение - важность отношений между родителями и детьми для выстраивания личных отношений детей с Богом

Завершая свой доклад, я хотела бы коснуться важной темы семейного душепопечения. Здесь я приведу слова 19-летнего юноши, который перед отъездом на учёбу сказал мне: "Мне очень повезло, моим родителям удалось через пример наших отношений научить меня, как мне строить свои отношения с Богом, ибо Он наш общий Отец… Так что родителем быть очень трудно, ибо по аналогии своих отношений с родителями ребёнок строит отношения с Богом…" Не стану скрывать от вас, слова этого юноши меня очень удивили, для меня они были словно глоток свежего воздуха. Он озвучил то, что мы знаем как специалисты: отношения ребёнка с Богом - это отношения, которые он научился строить со своими родителями.

Если ребёнок считает, что родитель - это строгий судия, постоянно наказывающий за какие-либо прегрешения, тогда и Бог для ребёнка будет строгим судией, наказующим и постоянно контролирующим. Если же родители имеют снисхождение и полагают какие-либо пределы свободе, заботясь о безопасности ребёнка, а не ради запрета удовольствий, тогда и заповеди Божии будут им исполняться ответственно и свободно. Принимая ребёнка с его ошибками и покрывая их, мы облегчаем ему следование по пути покаяния, поскольку он знает, что путь этот ведёт в любящие объятия Отца его.

Посему родительское душепопечение должно способствовать устроению правильных отношений с детьми на началах любви, что будет великим вкладом в их развитие и действовать профилактически по отношению к проявлениям психопатологии. Для этого Церкви Греции и Кипра создали школы родителей с участием психологов и психиатров. В этих школах проходят различные семинары, просветительские беседы, при необходимости - индивидуальные встречи по соответствующим вопросам. Например, накануне моего отъезда в одном из приходов моей епархии после Божественной литургии я беседовала с молодыми родителями на тему: "Раскрытие творческого потенциала в семье".

Завершить своё выступление я хотела бы словами святого праведного Иоанна Кронштадтского: "Говоря: Отче наш, мы должны верить и помнить, что Отец небесный никогда не забывает и не забудет нас, ибо какой даже земной добрый отец забывает и не печётся о своих детях? "Аз не забуду тебе, глаголет Господь" (Ис. 49:15). "Весть Отец ваш небесный, яко требуете сих всех" (Мф.6:32). Усвой эти слова сердцу своему! Помни, что Отец небесный постоянно окружает тебя любовью и попечением и не напрасно называется твоим Отцом. Отец - это не имя без значения и силы, а имя в полном значении и силе" (св., прав. Иоанн Кронштадтский. О молитве: выборки из его писаний. VII О молитве Господней, 78).

Пастырская психиатрия - вызов современности (новый предмет в программе духовных школ)

Каледа В.Г., доктор медицинских наук, заместитель директора Научного центра психического здоровья РАН, главный научный сотрудник отдела по изучению эндогенных психозов и аффективных состояний, профессор кафедры практического богословия ПСТГУ

Пастырская психиатрия представляет собой междисциплинарный курс об основных проявлениях, закономерностях течения, причинах возникновения психических заболеваний и особенностях пастырского душепопечения о страдающих ими лицах.

Цель курса: подготовка будущих священников к пастырскому попечению о лицах, страдающих психическими расстройствами.

Задачи курса: дать общие представления о симптомах психических болезней, научить распознавать основные признаки психических расстройств, очертить особенности пастырского и врачебного подхода к больным; наметить принципы пастырской тактики при тех или иных конкретных проявлениях психической патологии.

В каждодневной практике священник постоянно сталкивается с лицами, страдающими психическими расстройствами. Распространенность психических расстройств очень высокая. По данным ВОЗ, примерно 20-25% населения имеют поведенческие и психические расстройства. Депрессиями в настоящее время страдает примерно 9-20% населения - около 300 млн человек, шизофренией - около 1% населения, деменцией - около 2%, расстройствами личности (особенности характера, от которых страдает сам человек и окружающие) - каждый 10-й, невротическая симптоматика встречается у 10-20%. В некоторых случаях эти заболевания могут сосуществовать. Согласно официальным данным [1], в 2015-2017 гг. в РФ за психиатрической помощью обращалось около 4 млн человек - примерно 2,8% населения. По данным Научного центра психического здоровья (ФГБНУ НЦПЗ) [2], в Российской Федерации в помощи психиатра и психотерапевта нуждаются приблизительно 5,6% населения, при этом психические расстройства отмечаются у 14-15% населения РФ. ВОЗ приводит данные о более высокой распространенности психических расстройств, что, очевидно, связано с тем, что используемые в НЦПЗ диагностические критерии более жесткие.

Церковь есть врачебница, поэтому именно в Церковь часто приходят душевнобольные люди. Многие приходят в церковь в состоянии кризисных для них ситуаций. Известно, что верующие люди иногда видят в том, что произошло в их жизни, знак, который подает им Господь, о том, чтобы они пришли в Церковь. При этом, многие психические расстройства имеют религиозную окраску. Если, для примера, взять небольшой приход - около 100 человек, то среди прихожан будут 1-2 человека с различными формами шизофрении как с галлюцинаторными, так и бредовыми расстройствами, у 10-20% могут отмечаться депрессивные состояния, причем встретится и тяжелая депрессия, при которой однозначно потребуется помощь психиатра, около 10% прихожан будут иметь расстройство личности, ранее называвшиеся психопатиями. Неслучайно в некоторых книгах по пастырскому богословию, в частности, про истерические личности говорится, что это крест и для пастыря, и для православной общины.

Студенты духовных учебных заведений, которые собираются быть священниками, часто не предполагают, что на приходах они столкнутся с тем, что у многих людей есть не просто духовные проблемы, а неблагополучие психиатрического плана. Священник должен быть готов к этим проблемам, потому что в некоторых случаях от того, что скажет священник больному человеку, зависит не только вопрос духовной жизни этого прихожанина, но и вопрос его жизни в целом. Можно привести немало случаев из практики, когда неаккуратно сказанное слово священника приводило к самым печальным, необратимым трагическим последствиям. Но также можно вспомнить о множестве случаев, когда священник был первым и единственным человеком, заметившим серьезную психическую патологию и вовремя направившим человека к психиатру, спасая этим ему жизнь.

В настоящее время в ряде высших учебных заведений Русской Православной Церкви преподается специальный предмет - "Пастырская психиатрия". У истоков разработки концепции этого предмета стояли профессор богословия архимандрит Киприан (Керн) и профессор психиатрии Дмитрий Евгеньевич Мелехов. Они были современниками, оба родились в 1899 г. Один из них преподавал курс пастырского богословия в Свято-Сергиевском православном богословском институте в Париже, другой был одним из крупнейших отечественных психиатров XX века и основоположников социальной психиатрии. Архимандрит Киприан в 1957 г. издал руководство по православному пастырскому служению [3], именно в этом руководстве впервые появилась специальная глава, которая так и называлась - "Пастырская психиатрия", в ней говорится о том, что "существуют душевные состояния, не относящиеся к категориям нравственного богословия, не входящие в понятие добра и зла, добродетели и греха; это те глубины души, которые принадлежат к области психопатологической, а не аскетической"; пастырь должен прочитать хотя бы 1-2 книги по пастырской психиатрии, чтобы "не осудить в человеке как грех то, что само по себе есть только трагическое искривление душевной жизни, загадка, а не грех, таинственная глубина души, а не нравственная испорченность".

Архимандрит Киприан с некоторой иронией говорил о священниках, которые с легкостью и однозначно пытаются уложить все в категории добра или зла и отнести все к бесоодержимости. Знакомство с научными данными сделает пастыря более осторожным в своих нравственных оценках. Такой пастырь, узнав многое, не будет делать ложных шагов и давать неверных советов в случаях сомнительных и тревожных.

Эту мысль позже повторил другой известный пастырь, военный хирург, митрополит Антоний (Блум). Он писал о том, что священник не может быть профессиональным психиатром, но должен иметь познания о том, как проявляется душевная болезнь, а также, что душевное состояние верующего психически больного человека "отбрасывает тень" на все, в том числе и на его жизнь в Церкви, о чем священники должны помнить. Очень важно, чтобы священник был способен различить, где болезнь, а где подлинный мистический опыт [4].

Профессором Д.Е.Мелиховым была написана книга "Психиатрия и проблемы духовной жизни". Этой работой он занимался в течение последнего десятилетия своей жизни. И, хотя книгу он завершить не успел, основная концепция им была написана и сформулирована. Его работа вышла вначале самиздатом в 1980 г., затем была издана без указания автора в 8 томе Настольной книги священнослужителя [5], и в дальнейшем многократно переиздавалась. Дмитрий Евгеньевич был подвижником в своем служении душевнобольным. Он писал: "Моя основная сфера - каждодневный труд, как у монаха монастырское послушание… трудиться значит молиться".

Дмитрий Евгеньевич Мелехов родился в семье священника в Рязанской губернии, священниками были оба его деда. Он всегда оставался глубоко верующим, церковным человеком, принадлежал к православной интеллигенции, которая в те далекие годы была немногочисленна в нашей стране. Дважды пострадал за свою веру - в первый раз его арестовывали как члена христианского студенческого движения в 1923 г., второй раз - в 1933 г., когда он уже был врачом. Каким-то чудесным образом это не помешало ему в 50-ые годы стать директором одного из ведущих институтов - Московского НИИ психиатрии МЗ РСФСР. Он был одним из выдающихся отечественных психиатров ХХ века, его работы в настоящее время не потеряли свою актуальность, их продолжают цитировать. В своей работе он исходил из трихотомического понимания человеческой личности (человек состоит из сферы духа, сферы души и сферы тела), которые неразрывно связаны между собой. На основании этого нужно выделить сферы компетенции врача соматолога (терапевта, невролога и др.), врача-психиатра и врача духовного - священника, т.е. каждый из специалистов должен заниматься сферой, находящейся в его компетенции.

Д.Е.Мелихов подчеркивал важность разграничения у душевнобольных религиозных переживаний как признака болезни, "ложной мистики" и нормальных, здоровых религиозных переживаний как проявления "здоровой мистики" и считал, что религиозные переживания пациента являются мощным терапевтическим фактором в борьбе с болезнью. Он писал, что занимаясь реабилитацией душевнобольного человека, врач-психиатр должен опираться на "здоровые островки" его жизни и личности. И одним из таких важнейших "островков" является религиозная вера. Именно вера многим больным помогает компенсировать дефект (этот термин используется в психиатрии по отношению к некоторым проявлениям шизофрении) и сохранить ядро личности, хотя при этом человек может быть инвалидом.

Проф. Д.Е.Мелехов отмечал, что в некоторых случаях духовные переживания при психических расстройствах могут стать источником положительного духовного опыта. Достаточно интересный пример из довоенной практики приводит владыка Антоний (Блум): в Парижской общине психическое расстройство возникло у иконописца. Он слышал "голоса", у него возникали эпизоды неадекватного возбуждения, нелепого поведения. Над ним пытались совершать таинство Соборования и т.д. Отец Антоний, несмотря на возмущение окружения, посоветовал показать иконописца психиатру и провести курс электросудорожной терапии, сказав, что "я только одно знаю, хотя это вам может показаться циничным, что электрический ток, если это одержимость, никаким образом бесу не повредит. А если это просто болезнь, то наш друг выздоровеет". Больного все-таки отвели к психиатру, был проведен курс ЭСТ, благодаря чему он вышел из психотического состояния. Самым парадоксальным, по мнению владыки Антония, было то, что после болезни иконописец стал писать более зрелые, глубокие, проникновенные образы [4].

Д.Е.Мелихов писал о необходимости постановки не только психиатрического, но и духовного диагноза при так называемых пограничных расстройствах. Духовник так же, как и верующий психиатр, должен понять, что в душевные страдания человека имеют духовно-нравственную причину и подлежат лечению духовному, т.е. необходимо обращение к опыту Церкви, к священнику. При этом он должен выявить то, что имеет биологическую основу и относится к компетенции именно врачей-психиатров. Врач-психиатр, в свою очередь, не должен трактовать всякое религиозное переживание как патологию или заблуждение и независимо от личного религиозного убеждения должен относиться с большим уважением к переживаниям своего пациента. Многие наши пациенты, особенно это касается эндогенных больных, теряют трудоспособность, молодые люди в 25-30 лет оказываются инвалидами. Единственное, где они могут найти смысл жизни - это религиозное мировоззрение, значимость которого для реабилитации пациента трудно переоценить. Осознание важности религиозных ценностей для пациентов и привело к открытию храма в Научном центре психического здоровья, который освящал Святейший Патриарх Алексий II в 1992 г. Концепция Д.Е.Мелихова отражена в официальном документе - в "Основах социальной концепции Русской Православной Церкви" [6], где говорится и о трихотомическом понимании человеческой личности, и о четком разграничении сфер компетенции священника и врача-психиатра.

В настоящее время курс "Пастырская психиатрия" введен, к сожалению, всего лишь в нескольких высших учебных заведениях. Начиная с середины 90-х годов, этот курс преподается в Московской духовной академии. В Православном Свято-Тихоновском гуманитарном университете этот курс преподается с 2003 г. Кроме этого, этот предмет есть в программах Сретенской и Белгородской духовных семинарий, а также некоторое время был в Киевской Духовной академии.

Курс "Пастырской психиатрии" рассчитан на год. До занятий допускаются только те студенты, которые собираются быть священниками. Семинары построены таким образом, что студенты получают возможность присутствовать при разборе клинических случаев. Можно долго рассказывать о том, что такое депрессия, спорить, что это - болезнь или просто грех "уныния", и больному "нужно взять себя в руки". Но когда студенты видят конкретного пациента, его страдания, образ больного человека, страдающего душевным заболеванием, запоминается на всю жизнь. И когда в пастырской практике они встретятся с таким случаем, они уже будут иметь свой опыт и понимание, как поступить в той или иной ситуации. Нередко на первых занятиях некоторые студенты относятся к предмету скептически, но к концу курса мы приходим к общему пониманию тех или иных ситуаций. Студентам показываются больные с широким спектром психической патологии, в том числе с бредом бесоодержимости. Задача этого курса выработать единое понимание пациента, ведь принципиальных противоречий во взгляде на болезнь у священника и православного врача-психиатра быть не может.

Курс пастырской психиатрии состоит из двух основных частей. Первая часть включает в себя изучение ведущих проявлений (симптомов и синдромов) психических расстройств (депрессии, мании, фобии, навязчивости, бред, иллюзии, галлюцинации и т. д.) в сопоставлении с некоторыми духовными состояниями (печаль, уныние, одержимость и др.). Вторая часть включает в себя изучение основных психических заболеваний, их важнейшие проявления, закономерности течения, особенности пастырского окормления душевнобольных. Все психические заболевания при изучении их в курсе пастырской психиатрии можно условно разделить на четыре группы: пограничные, эндогенные, органические, аддиктивные (расстройства влечений), а также патологию психического развития.

Первая группа заболеваний - наиболее распространенные психические расстройства, с которыми преимущественно и будет сталкиваться священник на приходе. Это так называемые пограничные расстройства, которые включают невротические расстройства (тревожно-фобические, обсессивно-компульсивные), различные варианты расстройства личности (психопатии), психогенные (реактивные) заболевания. К этой же группе относятся и расстройства в психической сфере, сопряженные с соматической патологией (онкология, инфаркт миокарда, СПИД, ревматические заболевания и т.д.).

Вторая группа психических заболеваний - так называемые эндогенные расстройства (т.е. патологические процессы в организме, обусловленные внутренними (эндогенными) факторами, а не вызванные внешними воздействиями, такими как инфекции, психоактивные вещества, стрессовые ситуации и т.д.). К ним относятся аффективные расстройства (биполярное аффективное расстройство, рекуррентное депрессивное расстройство, циклотимия, дистимия) и различные формы шизофрении. В основе патогенеза (т. е. причин возникновения) данных состояний - наследственная предрасположенность. Проводимые в последние десятилетия научные исследования позволили выявить при данных заболеваниях наличие отклонений при молекулярно-генетических, магнитно-резонансных, нейропсихологических, иммунологических и некоторых других видах клинико-биологических исследований.

Третья группа - болезни, обусловленные происходящими в головном мозге органическими процессами, которые регистрируются при нейрофизиологическом (ЭЭГ) и нейровизуаляционных исследованиях. К этой группе заболеваний относятся атрофические заболевания пожилого и старческого возраста, психические расстройства при травмах и опухолях мозга, последствия нейроинфекций, а также болезнь Альцгеймера с ассоциированными с ней расстройствами и генуинная наследственная эпилепсия. Часть заболеваний этой группы в некоторых современных классификациях отнесена к эндогенно-органическим заболеваниям.

Четвертая группа заболеваний - аддиктивные расстройства (алкоголизм, наркомания, токсикомания и нехимические зависимости - игромания, компьютерная зависимость и др.), которые характеризуются формированием патологической зависимости с выраженными медико-социальными последствиями. Современный мировой опыт терапии данных состояний свидетельствует о высокой эффективности психотерапевтических методик, основанных на развитии духовности и воспитании религиозного чувства [7, 8].

Патология психического развития включает различные формы врожденного слабоумия и умственной отсталости (олигофрении), расстройства аутистического спектра.

В качестве отдельной группы выделяют расстройства в сексуальной сфере (транссексуализм, эксгибиционизм, садомазохизм, гомосексуализм, педофилия и др.).

Будущим священникам необходимо знать основные симптомы психических болезней, при этом постановка диагноза не входит в их задачи. Им нужно просто понимать, что демонстрируемое человеком поведение, переживания относятся к области психопатологии, не являются нормальными религиозными переживаниями, имеющими "особые проявления" у данной личности. Священник должен знать общие особенности пастырского подхода к психически больным, представлять направления пастырской тактики при общении с душевнобольными при различных проявлениях психической патологии.

На занятиях разбираются основные симптомы психических расстройств, делается акцент на особенностях их проявления у лиц с религиозным мировоззрением. Так, одним из характерных признаков депрессии являются идеи самообвинения, соответственно, у людей верующих это будут идеи особой греховности. И это совсем не та греховность, которую находит в себе каждый живущий духовной жизнью человек. В данном случае речь идет о чрезмерном, патологическом ощущении собственной греховности (в психиатрии даже есть термин "бред греховности"). У людей верующих в состоянии депрессии также может возникать состояние "окаменелого бесчувствия". Такие люди говорят о том, что они непрестанно молятся, но "небеса молчат", они не чувствуют никакого отклика.

Священник должен знать общие закономерности течения наиболее распространенных психических заболеваний, чтобы понимать, какое влияние оно окажет на дальнейшую жизнь человека. Например, если развивается психоз шизофренической природы, нужно знать, что данное заболевание является хроническим, приступообразным, и у больного высокий риск повторных обострений, он нуждается в приеме профилактической терапии. И, исходя из этого, понимать, что дальше может случиться с этим человеком. Часто именно по благословению священника православные больные принимают лекарства. Ведь многие наши пациенты не признают у себя наличия психического заболевания, и только благодаря авторитету Церкви их лечение и, следовательно, улучшение качества жизни, становится возможным.

На занятиях мы разбираем причины психических заболеваний, говорим о биологических, психологических и социальных факторах в возникновении психических болезней, а также об основных подходах к их лечению, чтобы священник имел представление о том, как лечатся эти болезни, какие есть лекарства и как они действуют, включая возможные побочные эффекты. Говорим и об искажении духовной жизни при психических заболеваниях.

Когда мы ставим диагноз психических расстройств, диагностика должна быть адекватной. Существуют две крайности - гипердиагностика и гиподиагностика. В первом случае все душевные переживания человека рассматриваются через призму психиатрии, в рамках психиатрического диагноза. Бывали случаи, когда священники направляли на консультацию к психиатру своих духовных чад, и никакого психического заболевания у них обнаружено не было. Однако всегда лучше перестраховаться. Другая крайность - это гиподиагностика - проблема, которая вообще характерна для всего нашего общества, не только в Церкви. Люди часто стараются психиатрические проблемы объяснить с психологической или духовной точки зрения. Так, например, даже бредовые расстройства и детский аутизм порой трактуются как способ адаптации личности. Иногда мы сталкиваемся с тем, что священники объясняют те или иные психические расстройства как следствие личного греха и грехов предков и т.д. и заставляют таких людей более тщательно исповедоваться, тем самым все больше погружая их в психопатологические переживания.

Священник должен помочь своему духовному чаду осознать, что его переживания носят болезненный, а не духовно-мистический характер, а также показать, что болезнь послана с определенной промыслительной целью, с целью Спасения. Перед душевнобольным человеком не закрыто ни Царство Божие, ни полноценное участие в жизни Церкви. Священник должен помочь больному человеку обратиться к специалистам в области психического здоровья. Можно привести примеры, когда священник не просто абстрактно советовал сходить к врачу, а вместе со своим духовным чадом ехал к психиатру. При этом нужно осознавать, что священник не имеет права вмешиваться во врачебные назначения. Об этом говорится в Основах социальной концепции Русской Православной Церкви. Но, к сожалению, такие случаи бывают, хотя это вне компетенции священника, у него нет на это необходимого образования и юридического права.

Необходимо отметить особую роль церковной общины для многих наших православных пациентов. Именно в этой общине человек чувствует себя полноценным членом не только Церкви, но и общества. Там он находит духовную опору. При многих храмах душевнобольные выполняют какие-то послушания, обретая духовную и социальную поддержку. И священники с пониманием относятся к этим болезням, к особенностям таких больных. По возможности, к такому человеку хорошо бы прикрепить социального работника, чтобы помогать ему в его непростой жизни.

Когда мы говорим о сотрудничестве врача-психиатра и священника, то необходимо отметить, что во многих случаях необходимо совместное ведение психически больного священником и врачом-психиатром. Когда человек находится в состоянии острого психоза, психомоторного возбуждения, не нужно и даже опасно священнику стремиться во что бы то ни стало пробиться к пациенту и причастить его. На остром этапе психического заболевания приоритет, безусловно, отдается врачу-психиатру. В дореволюционной должностной инструкции для медицинского персонала одной из больниц есть, в том числе, и инструкция для больничного священника о том, что он может приглашать больных к участию в Таинствах только по рекомендации врача, когда пациент уже находится в относительно уравновешенном состоянии. Во время становления ремиссии, когда необходима нормализация духовной и душевной жизни, роль священника огромна.

Психообразовательную работу нужно вести не только среди студентов, но и среди духовенства в рамках различных пастырских семинаров, на курсах повышения квалификации для духовенства и даже для епископата. Такой опыт уже существует. Необходимо также обучать врачей-психиатров основам религии, устройству религиозной общины, пониманию того, кто такой духовник в глазах православного пациента.

Душевные страдания в сравнении с физическими страданиями являются самыми тяжелыми - "болит душа". В состоянии тяжелой депрессии больной чувствует себя на дне глубокой пропасти, откуда ничего не видно, все прежде важное обесценивается, и все связи кажутся оборванными. Не случайно именно среди этих больных особо высока частота самоубийств. Многие больные с психическими расстройствами в связи с особенностями их переживаний чувствуют себя отвергнутыми обществом, но нередко общество и действительно от них отворачивается. Наша задача - научиться "относиться к ним с тем же пониманием, с той же мягкостью, с той же вдумчивостью, но и с той же прямотой, как и к душевно здоровым" (П.Б. Ганнушкин).

Каждый человек, по словам митрополита Антония (Блума), являет из себя образ Божий, икону, которая может быть "отчасти изуродована… Но перед нами произведение Великого Мастера". Будем помнить это.

Литература

  1. Демчева Н.К. и др. Обеспеченность психиатрической помощью населения Российской Федерации и Федеральных округов в 2015-2017 годы // Психическое здоровье, 2018, №6, 10-19.
  2. Руководство по психиатрии в 2-х томах, под редакцией А.С.Тиганова, М., 2012.
  3. Киприан (Керн), архим. Православное пастырское служение. Париж, 1957. 255 с.
  4. Антоний (Блум), митр. Сурожский. О болезни душевной и телесной. URL: https://www.liveinternet.ru/users/rayusha/post250128031/
  5. Настольная книга священнослужителя, т. 8. - Издание Московской Патриархии, Москва, 1988, с.304-332.
  6. Основы социальной концепции Русской Православной Церкви. Раздел ХI.5.
  7. Бабурин Алексей, прот. Православный психотерапевтический подход в профилактике и врачевании пристрастий // Церковь и медицина. 2010. № 5. С. 24-27.
  8. Forcehimes A. A., Tonigan J. S. Spirituality and Substance Use Disorders // Religion and Spirituality in Psychiatry. Edited by Ph. Huguelet, H. G. Koenig. Cambridge University Press, 2009. p. 114-127.

TopК началу страницы
Главная
страница
Информационные
материалы
Ноу-хау Информационный
бюллетень
Миссия АСТ Объявления

Copyright (c) Круглый стол по религиозному образованию и диаконии, 1996-2019. Все права защищены.