Международная конференция "Попечение Церкви о душевнобольных"

Ниже публикуются доклады участников международной
конференции "Попечение Церкви о душевнобольных",
13-14.11.2018 г., Москва (продолжение)

Вклад феноменологии в психиатрию с человеческим и христианским лицом

Д-р Мария Тереза Ферла

Несмотря на то, что психическое расстройство может обостряться, порой становясь невыносимым, как в случае шизофрении или меланхолии (психотической депрессии), у каждого пациента остается его личная свобода.

"Каждый опыт психического страдания - это "антропологическая тайна". В психических страданиях антропологическая матрица человека становится еще более прозрачной" (Курт Шнайдер).

О фундаментальных структурах бытия пишет большинство представителей феноменологической мысли (Гуссерль и Хайдеггер), они были систематизированы в психопатологии Карла Ясперса (Общая психопатология, 1913) и Людвига Бинсвангера (К феноменологической антропологии, 1947).

Важным представителем этой школы в Италии сегодня является Эудженио Боргна (мне посчастливилось работать под его руководством с 1986 по 2000 год в психиатрическом отделении в Оспедале Маджоре в Новаре).

Боргна подтверждает, что даже самые серьезные и тяжелые психопатологические расстройства полны смысла, и болезненное состояние, в котором находится пациент, - это не просто бред, а наполненный глубоким смыслом опыт. Действительно, аспект хрупкости - это экзистенциальное измерение, в котором живут все люди, - и больные, и здоровые:

"Человеческая хрупкость является столпом жизни: мы может постичь только часть окружающей нас экзистенциальной тайны - то, что мы лишь краешком глаза видим внутри себя и других: зеркала, бесконечно отражающие темные образы, не всегда разборчивые, образы выразимого и невыразимого, тоски и надежды, живого и умирающего, которые есть в каждом из нас" (Эудженио Боргна).

Сердце и феноменологическая психопатология

Школа феноменологической психопатологии расширила узкие горизонты натуралистической или биологической психиатрии, сделав шаг по направлению к концепции психиатрии как науки о человеке, которая в рамках глобальной антропологической концепции обнаруживает в психическом расстройстве смысл и значение, которые в конечном итоге могут быть сведены к фундаментальным потребностям человека, к самой человеческой сущности. Таким образом, можно проанализировать особенности психотического состояния с антропологической точки зрения: психотическое расстройство обретает свой собственный гештальт - форму жизни, целостную и исполненную смысла. Для познания и понимания этой реальности и этих форм жизни (Erlebnisse) фундаментальное значение имеет интуиция. Интуиция - это феноменологическое средство проникновения глубоко в раны психопатологического опыта: это, в понимании Паскаля, знание, которое рождается из сердца.

Об этом Мария Самбрано писала: это знание горит в сердце не как яростный огонь, а как пламя, пламя, которое порождает не боль, а счастье. Это свет, который освещает путь, выводящий из невероятных трудностей, умиротворяющий свет, приносящий покой. От этого знания на сердце есть и раны, которые заживают медленно, а иногда и вовсе не заживают: можно сказать, что эти раны никогда не затягиваются, потому что в определенном смысле они являются "активными, живыми" ранами, подобными тем, из которых постоянно сочится кровь, не давая им заживать.

Транскультуральные антропологические элементы, стоящие за всеми симптомами и находящиеся внутри них, и являющиеся основой психического мира человека, это:

• аффективная жизнь, и в ней реляционная динамика первичных отношений (с фигурами отца или матери);
• ощущение укорененности где-либо, принадлежности и идентичности;
• ощущение живого физического тела;
• ощущение времени и пространства;
• язык и общение (язык как дом бытия);
• опыт памяти и запоминания;
• опыт смерти и умирания;
• опыт вины;
• опыт надежды.

Чтобы узнать человека, который страдает и вверен нашей заботе, важно понять эти измерения его жизни. Доверие, рождающееся в терапевтических отношениях в ходе сопровождения человека в процессе лечения, открывает путь к такому познанию, интерпретирующему симптомы-признаки: в некотором смысле, это уже способ исцеления боли и страха безумия как проявления бессмысленности, абсурда. Именно этот абсурд пугает и тревожит не только нас, так называемых здоровых людей, или близких и соседей тех, кто несет эти страдания, но, прежде всего, самого страждущего.

Эмпатия является еще одним когнитивным и терапевтическим инструментом, позволяющим строить доверительные отношения, выполняющие задачу реабилитации здоровой части [психики человека], которая сохраняется даже при самых серьезных формах психоза. Отношения становятся одной из форм соучастия, которое происходит через тело, но вне тела; через выражение лица, но за его пределами; через молчание, но вне его; через прожитое время и пространство, и через открытие значения болезни.

Если человек сохраняет дистанцию, ведет себя просто как наблюдатель, то он не сможет прикоснуться даже к малой части опыта переживания психического заболевания. Если попытаться понять не только то, что нас разделяет, но и то, что у нас общего с психически больным человеком, то можно войти в сферу человеческой близости и взаимности в диалогической встрече с "тобой", как говорил и писал Романо Гвардини.

Рационалистическая редукция в психиатрии

Рационалистическая редукция - это биологическая и социально-генетически-социологическая концепция психических нарушений: оба этих вида редукции отрицают постоянство того базового опыта, того ядра внутри человека, которое делает его уникальным и является самой основой личной свободы.

Биологическая или социологическая редукция человека отрицает устойчивость этого базового опыта, этого ядра внутри человека, неотделимого от воли и свободы. Самые благородные и сложные самовыражения человека, такие как чувства, интеллект, воля, совесть (определяемые как функции человека, посредством которых он выражает свою свободу как стремление к неограниченным возможностям и опыт удовлетворения этого стремления), в рамках социологической парадигмы, являются неизменным результатом компромиссов и конфликтов, через которые прошел человек; с другой стороны, согласно биологической парадигме, они являются результатом биохимических реакций в головном мозге, синаптических взаимодействий и импульсов.

В рамках органическо-биологической модели, согласно Крепелиновской концепции раннего слабоумия (Praecox Dementia), которая возникла в конце 1800-х годов, но продолжает жить в широко распространенной сегодня концепции хронического психоза, отвергается возможность улучшения и излечения пациента. Считается, что терапия не способна помочь больному когда-либо встретиться с другим человеком, что дало бы пациенту шанс или хотя бы надежду на реальные отношения, которые позволили бы разделить страдание и уменьшить посредством этих исцеляющих отношений.

Таким образом, психический мир человека представляет собой гораздо более обширный мир, и чтобы понять и описать его, необходимо расширить парадигмы знания и отойти от рационализма.

Биолого-натуралистическая модель частично объясняет физиологические основы психических процессов; с другой стороны, социальная модель частично объясняет адаптивные и защитные механизмы, которые люди развивают в межперсональных отношениях. Однако только с помощью антропологическо-экзистенциальной модели мы можем понять (в смысле verstehen - понять, а не erklaeren - объяснить, по Ясперсу) значение и смысл пережитых событий и переживаний психически больного человека: экспрессивные и коммуникативные модальности меняются, но конститутивное ядро, как и у психически здоровых людей, - это поиски смысла, счастья, свободы, справедливости.

Симптомы или признаки?

Некоторые философские школы, прежде всего немецкая, близкая к клинической, психопатолого-феноменологической, пытались найти и выявить человеческий вариант психопатологических явлений, которые натуралистическая, поведенческая и когнитивистская психиатрия считают абсурдными или простыми симптомами, указывающими на болезнь "мозга".

Болезни ума не являются болезнями мозга (феноменологический тезис, опровергающий тезис Верника, который утверждал прямо противоположное).

Главное, то, что делает людей людьми, - это сознание (согласно Брентано и Дильтею, и, прежде всего, Курту Шнайдеру, который заявил это применительно к психопатологии).

Конечно, здесь подразумевается не сознание как медицинский термин (что перенесло бы нас в область неврологии или невропатологии), а сознание "Я" в сложной структуре, которую выделил Курт Шнайдер и которая с тех пор лежит в основе всей психопатологии психотических расстройств.

Когда, как в случае психотических расстройств, человек находится в сознании (иными словами, нет никаких нарушений на неврологическом или биологическом уровне), психопатологические явления приобретают вес и значение, (психо) источником которых являются события жизни, ее первичные отношения и формирование фундаментальной динамики реляционной и коммуникативной жизни между собственным "Я" и миром. Поэтому они являются признаками, которые необходимо считывать и интерпретировать в глобальном контексте бытия.

Свобода этих пациентов видна в историях их жизни (анамнезе), если их рассматривать как полотно против света, перечитывая желания, поступки и решения, в которых можно различить волю и свободу. Конечно, часто отмечается страх иметь свои желания, собственную волю, отказ от действий или их откладывание из-за заторможенности, аффективных расстройств различной степени выраженности, расщепления "Я", глубокой депрессии, опыта деперсонализации, отстраненности, вплоть до бреда.

Бред следует рассматривать как значительный регресс коммуникации, в которой значения ситуаций, событий, вещей радикально отличаются от общепринятых.

Бредовое состояние подрывает доверие по отношению к окружающему: все воспринимается через самореферентность, в которой над "Я" преобладает отстраненность и враждебность, которую другой человек представляет по отношению ко "мне", моему благу и моей жизни.

Реконструкция бреда с психогенетической точки зрения позволяет заново открыть в жизни человека моменты и переживания, породившие такую неуверенность в себе и закрытость по отношению к миру: это, в первую очередь, истории предательства, ощущение брошенности, которые можно найти в первичных отношениях (родительских), определяющих кризис доверия вплоть до враждебности (паранойи) по отношению ко всему и всем. В бредовом состоянии присутствует защитная и компенсаторная попытка заполнить пустоту, оставленную полным одиночеством, и восстановить смыслы, которые могут соединить части фрагментированного "Я".

Точно так же можно понимать галлюцинации, в которых слуховые обманы восприятия (голоса), тактильный и зрительный галлюциноз - это разные способы общения, с помощью которых выстраиваются альтернативные отношения - галлюцинаторные, поскольку нет никого другого, кроме себя самого, с кем можно было бы выстраивать отношения.

Галлюцинации могут представлять собой последнюю, искаженную и отчаянную попытку общения через органы восприятия (зрение, слух, осязание), когда все другие коммуникативные переживания были разрушены. Таким образом, галлюцинаторный мир ("мир голосов") становится единственным пространством отношений и общения, жертвой которого может стать "Я", или же "Я" может продолжать существовать пассивно. Часто галлюцинации вплетаются в бредовую симптоматику, расцвечивая ее содержимое элементами разрушения, гонений, вины, величия. Кроме того, содержание бреда может выражать неудачно переработанное переживание вины, являющейся антропологической характеристикой, с которой каждому человеку приходится сталкиваться и жить. Экстрапроекция вины на близкое окружение (членов семьи или соседей по квартире) или на инопланетных существ или секретные службы представляет собой наиболее упрощенный способ избавиться от тяжести и мучений, которые вызывает непроработанная или непрощенная вина: для чувства вины не важно, имели ли место определенные события или ситуации. Иногда достаточно ощущения того, что не удалось поблагодарить или выразить и передать чувство приязни - неудачное действие, оплошность, доведенные до опасной и разрушительной мысли, чего не произошло бы, если бы чувство вины было проработано в нормальных межперсональных отношениях, где возможно прощение и "обновление".

"Это своего рода исступленность воли человека - чувствовать себя виновным и негодным вплоть до неискупимости" (Ницше).

Переживание изменения своего "Я"-сознания, что является наиболее серьезным расстройством, можно объяснить как неспособность достичь ясного представления о самом себе, своей истории, происхождении и идентичности (что может привести к ужасным сомнениям или убеждению, что человек - это не то, кем он всегда был), или как неверное понимание отношений между собой и внешним миром, что характеризуется патологическими связями, такими как симбиоз, в котором "Я" никогда не удается выразить себя четко и независимо. Что касается патологической роли, которую играют симбиотические отношения в возникновении шизофренического психоза, то многие семейные психологи хорошо продемонстрировали, насколько аффективная динамика в семье влияет на это.

Свобода и ответственность

Если психопатологические феномены возникают таким путем, то понятно, что желания и действия, совершаемые людьми с психопатологией (даже самой серьезной), нужно анализировать как самовыражение людей, которые могут и хотят отвечать за свою волю и свои поступки, как любой другой человек; лишь в исключительных случаях эти их способности бывают подавлены и изменены до неузнаваемости.

Не случайно эти способности оценивает не столько эксперт-клиницист, сколько юрист: они описываются особым образом, то есть, учитывая специфику и давая анализ правового сознания пациента и осознания им своего заболевания в широком смысле.

Существуют особые формы психической патологии, которые из-за полной потери контакта с миром (аутизм при шизофрении) или из-за бреда преследования (который отражается на всех сферах жизни человека) или из-за разрушительного опыта переживания вины делают больного очевидно опасным или, как минимум, чрезвычайно агрессивным.

Этот тип психического расстройства дискредитирует "намерение" и "волю", отчуждая больного, по отношению к которому необходимо установить "защиту" прав пациента и прав других людей, начиная с права на существование для него самого и для окружающих.

Таким образом, эти серьезные психические расстройства требуют "решительных" методов, при которых потеря свободы пациента сочетается с принятием опекуном ответственности, даже с использованием способов сдерживания возможных повторяющихся опасных действий.

Учитывая это, мы также признаем, что существуют конкретные состояния частичного или полного нарушения способности понимать и изъявлять волю, а следовательно, и ответственности пациента; в случаях нарушения закона остается неизменным принцип ответственности, выполнения обязательств и подотчетности психически больного пациента.

Потребность быть виновным (согласно книге Стангерупа) является общей потребностью для всех, в том числе для больных: в этом можно распознать насущную потребность загладить вину, получить искупление, прощение, спасение с самого начала, раз и навсегда, но также снова и снова, в наших конкретных и повторяющихся промахах и ошибках.

Заключение

Именно "доводы сердца" - в понимании Паскаля и Шелера - позволяют нам и в психиатрии узнавать внутреннюю жизнь, невидимую сразу сторону, без которых различные проявления психического страдания трактуются неверно и лишаются смысла.

Психопатологические переживания являются проявлениями нарушений межперсональных отношений, исходя из нашей изначальной потребности в собеседнике, диалоге.

Только в том случае, если подойти к человеку, страдающему психическим расстройством, с полной готовностью к диалогу и с любовью, на которую мы способны (в смысле modus amoris по Бинсвангеру), может появиться надежда на то, что он откроет свои истинные переживания, позволяя нам взглянуть на тайные глубины и взаимосвязь его или ее страданий, боли, отчаяния и внутренних ран.

В душе любого человека - с психическим расстройством или без него - скрываются бескрайние просторы сердца и души.

Такая психиатрия похожа на плот, плывущий против течения, созданного роскошным круизным лайнером, на котором путешествует господствующая сегодня психиатрия, характеризующаяся фармакотерапией без диалога с пациентом.

Наш плот путешествует по таинственному пути страдания, слушая его и интерпретируя его тайные звуки, которые невидимы для картезианских глаз разума, но распознаваемы разумом сердца.

Библиография

Basaglia F., Scritti, I, 1953-1968, Einaudi, Torino 1981.

Binswanger L., Schizophrenie, Neske, Pfullingen 1957.

Binswanger L., Per una antropologia fenomenologica, Feltrinelli, Milano 1970.

Binswanger L., Melanconia e Mania, Bollati Boringhieri, Torino 1971.

Binswanger L., Il caso Ellen West ed altri saggi, Bompiani, Milano 1973.

Bleuler E., Trattato di psichiatria, Feltrinelli, Milano 1967.

Borgna E., I conflitti del conoscere. Strutture ed esperienza della follia, Feltrinelli, Milano 1988.

Borgna E., Malinconia, Feltrinelli, Milano 1992.

Borgna E., Come se finisse il mondo, Feltrinelli, Milano 1995.

Borgna E., Noi siamo un colloquio, Feltrinelli, Milano 1999.

Borgna E., L'arcipelago delle emozioni, Feltrinelli, Milano 2002.

Borgna E. Le intermittenze del cuore, Feltrinelli, Milano 2003.

Cargnello D., Alterita e alienita, Feltrinelli, Milano, 1977.

Cazzullo C.L., La fenomenologia: terreno di incontro tra filosofia e psichiatria, in Cazzullo C.L., Sini C., Fenomenologia: filosofia e psichiatria, Masson, Milano 1984.

Ferla M.T., Mittino F., Psicopatologia e prassi psichiatrica, in Ballerini A., Callieri B. (a cura di), Breviario di Psicopatologia, Feltrinelli, Milano 1996, pp. 75-79.

Ferla M.T., L'uomo dei ragni, ETS, Pisa, 2007.

Fornari U., Psicopatologia e psichiatria forense, Utet, Torino 1989.

Galimberti U., Psichiatria e Fenomenologia, Feltrinelli, Milano 1979.

Giussani L., Il senso religioso, Rizzoli, Milano, 1997.

Glatzel J., Uber den manischen Autismus, in Schweizer Archiv f?r Neurologie, Neurochirurgie und Psychiatrie, 130, 1982, pp.69-76.

Guardini R., Welt und Person,Werkbund-Verlag,Wurzburg, 1939.

Jaspers K., Psicopatologia generale, Il Pensiero Scientifico Editore, Roma, 1992.

Minkowski E., Il tempo vissuto, Einaudi, Torino 2004.

Minkowski E., Trattato di psicopatologia, Feltrinelli, Milano 1973.

Scheler M., Il formalismo nell'etica, San Paolo, Milano 1996.

Schneider K., Psicopatologia clinica, Citta Nuova, Roma 1983.

Stangerup H., L'uomo che voleva essere colpevole, Iperborea, 1990.

Starobinski J., L'immortalite melanconique. Le temps de la reflexion, Gallimard, Paris 1982, pp. 231-251.

Zambrano M., Verso un sapere dell'anima, Cortina, Milano, 1996.

К началу страницы